** Luna-Ureña, Sofia. ORCID: 0009-0005-3204-5283. [email protected]; **Ramos-Liz, Beyanira. ORCID: 0009-0004-6617-2179,  [email protected]; ** Arias-Rodríguez, Dary. ORCID:0009-0004-6617-2179. [email protected]; ** Rodríguez-Sánchez, Melissa. ORCID:0009-0003-6881-2419. [email protected]; ** Guzmán-Rancier, Grecia. ORCID: 0009-0006-0184-053X. [email protected]; ** Castillo-Gómez, Anadel. ORCID: 0009-0009-1521-5972. [email protected] . 

*Especialista en Medicina Interna y Medicina Crítica. ** Residente de Medicina Interna, Clínica Universitaria Unión Médica del Norte, S.A.S. Santiago, República Dominicana. 

RESUMEN

La cetoacidosis diabética es una complicación aguda de la diabetes mellitus, caracterizada por acidosis metabólica con un aumento de la brecha aniónica y evidencia de cuerpos cetónicos en sangre u orina. En la mayor parte de los casos se presenta con hiperglucemia. La cetoacidosis diabética euglucémica se define por la tríada de glucosa con valores menores de 200 mg/dL, acidosis metabólica con anión gap elevado y cetonemia. Los factores asociados con esta entidad son embarazo, tratamiento con SGLT2, disminución da la ingesta calórica, enfermedades hepáticas, ingesta crónica de alcohol, uso de insulina previo a la hospitalización, sepsis, pancreatitis, aumento de las hormonas contrarreguladoras y estados perioperatorios. La base del tratamiento consiste en la corrección rápida de la deshidratación con fluidos intravenosos así como el uso de goteo de insulina junto con una solución que contiene dextrosa hasta que la brecha aniónica y los niveles de bicarbonato se normalicen. Se presenta el caso de un paciente masculino de 61 años de edad, con antecedentes mórbidos conocidos de Diabetes Mellitus tipo II, que se encontraba estable hasta incorporación farmacológica de Dapagliflozina 5mg seis días previos a su ingreso, causando subsecuentemente cetoacidosis diabética euglucémica. Este padecimiento puede amenazar las vidas de tanto pacientes con Diabetes Mellitus tipo I y tipo II, en pacientes con uso de iSGLT2 el desarrollo de Cetoacidosis Diabética es bajo pero debe de estar en el cuadro de consideraciones, resaltando que es difícil de identificar debido a su ausencia de hiperglucemia.

Palabras clave: diabetes mellitus, cetoacidosis diabética, euglicemia, descompensación metabólica, factores de riesgo.

ABSTRACT

Diabetic ketoacidosis is an acute complication of diabetes mellitus, characterized by metabolic acidosis with an increased anion gap and evidence of ketone bodies in blood or urine. In most cases it presents with hyperglycemia. Diabetic euglycemic ketoacidosis is defined by the triad of glucose values below 200 mg/dL, metabolic acidosis with elevated anion gap and ketonemia. Factors associated with this entity are pregnancy, treatment with SGLT2, decreased caloric intake, liver disease, chronic alcohol intake, pre-hospitalisation insulin use, sepsis, pancreatitis, increased counter-regulatory hormones and perioperative states. The mainstay of treatment is rapid correction of dehydration with intravenous fluids as well as the use of insulin drips along with a dextrose-containing solution until the anion gap and bicarbonate levels normalize. We present the case of a 61-year-old male patient with a known morbid history of type II, who was stable until pharmacological incorporation of Dapagliflozin 5 mg six days prior to admission, subsequently causing euglycemic diabetic ketoacidosis. This condition can be life-threatening in patients with both type I and type II diabetes mellitus. In patients with iSGLT2 use, the development of diabetic ketoacidosis is low but should be a consideration, noting that it is difficult to identify due to the absence of hyperglycaemia.

Keywords: diabetes mellitus, diabetic ketoacidosis, euglycemia, metabolic decompensation, risk factors, glycemia, glucometers.

INTRODUCCIÓN

La cetoacidosis diabética es una complicación aguda de la diabetes mellitus, caracterizada por acidosis metabólica con un aumento de la brecha aniónica y evidencia de cuerpos cetónicos en sangre u orina. En la mayor parte de los casos se presenta con hiperglucemia. La cetoacidosis diabética euglucémica se define por la tríada de glucosa con valores menores de 200 mg/dL, acidosis metabólica con anión gap elevado y cetonemia. Los factores asociados con esta entidad son embarazo, tratamiento con SGLT2, disminución da la ingesta calórica, enfermedades hepáticas, ingesta crónica de alcohol, uso de insulina previo a la hospitalización, sepsis, pancreatitis, aumento de las hormonas contrarreguladoras y estados perioperatorios. La base del tratamiento consiste en la corrección rápida de la deshidratación con fluidos intravenosos así como el uso de goteo de insulina junto con una solución que contiene dextrosa hasta que la brecha aniónica y los niveles de bicarbonato se normalicen ¹. En este artículo se reporta el caso de un paciente que ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos.

CASO

Se presenta el caso de un paciente masculino de 61 años de edad, con antecedentes mórbidos conocidos de Diabetes Mellitus tipo II de 7 años de diagnóstico en manejo regular con metformina 1000 mg cada 24 horas en horario nocturno, metformina 850mg y dapagliflozina 5mg, medicación nueva que se agregó 6 días previos a su ingreso. Se encontraba estable hasta hace dos días cuando inicia cuadro clínico caracterizado por malestar general, dolor abdominal de predominio en región de epigastrio, náuseas que posteriormente indujeron al vómito en múltiples ocasiones, primero de contenido alimenticio y luego de contenido gástrico, mialgias y artralgias por lo que deciden ir a la emergencia donde es evaluado, tratado y egresado con manejo sintomático y analíticas ambulatorias. Vuelve al segundo día con empeoramiento y persistencia del cuadro clínico, presentando respiraciones rápidas y profundas, aumento del malestar general y mucosa oral reseca, por lo que se realiza una glicemia capilar evidenciándose en 165 mg/dl y unos gases arteriales con una acidosis metabólica moderada donde se decide ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos.

Antecedentes Patológicos:

• Diabetes Mellitus tipo II de 7 años de diagnóstico en manejo con metformina y dapagliflozina.

Antecedentes Heredo-Familiares:

• Madre: Viva (HTA).
• Padre: Fallecido (HTA, DM II, Dislipidemia).

Antecedentes Personales:

• Antecedentes alérgicos: negados.
• Antecedentes quirúrgicos: negados.
• Antecedentes transfusionales: negados.
• Antecedentes traumáticos: negados.
• Antecedentes tóxicos: café, ocasional; tabaco, negado, alcohol, social; drogas, negadas.

Antecedentes Socioeconómicos:

• Vivienda: zona urbana, casa de 3 habitaciones, 2 baños y 4 habitantes.

Exploración Física

• General: paciente de contextura mesomórfica, consciente, cooperador, taquipnea, afebril, deshidratado, quejumbroso, que luce aguda y crónicamente enfermo. 
• Facie: sin presencia de lesiones hiper o hipopigmentadas, sin eritema visible, ni datos de aspecto sindrómico.
• Cabeza: normocéfala, pelo bien implantado, no masas palpables, ni cicatrices ni indumentos, con mucosa oral reseca y lengua saburral.
• Cuello: cilíndrico, móvil, pulsos carotídeos presentes, no soplos audibles, sin ingurgitación yugular visible, no masas ni adenopatías palpables.
• Tórax: simétrico, hiperdinámico normoexpansivo, apex palpable en 5to espacio intercostal con línea medioclavicular izquierda con adecuada amplitud.
• Corazón: ruidos cardíacos regulares, 1er y 2do ruidos adecuados en tono e intensidad, sin soplos ni frotes audibles.
• Abdomen: semigloboso, a expensas de tejido adiposo, peristalsis presente, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda de manera difusa de predominio en epigastrio, no visceromegalias palpables. 
• Extremidades: simétricas, móviles, sin datos de acropaquias, sin cianosis, sin edema, pulsos presentes.

Exploración y Pruebas Complementarias

Cálculos realizados:

• Sodio corregido: 135 mg/dl
• Déficit de agua: -1.8 cc
• Osmolaridad: 286 mOsm/ KG
• Anión GAP Corregido: 25.1

Estudios de Imágenes

DISCUSIÓN

Orientación diagnóstica: Cetoacidosis diabética (CAD) euglucémica secundaria a utilización de iSGLT-2.

Diagnóstico diferencial: Cetoacidosis por inanición. Cetoacidosis alcohólica. Acidosis láctica-tóxica.

La cetoacidosis diabética euglucémica es una complicación que puede representar una amenaza a la vida en pacientes con diabetes mellitus tipo I y II ¹. La presentación de CAD en pacientes tratados con iSGLT2 es baja, pero se debe sospechar en pacientes tratados con este grupo terapéutico sin esperar una hiperglucemia importante ².

Una vez realizado el diagnóstico de CAD euglucémica, el tratamiento está dirigido a restaurar el volumen circulante, tratar la causa subyacente, corregir el desequilibrio hidroelectrolítico y suprimir la cetonemia¹.

En el contexto de nuestro paciente se inició infusión continua de insulina y sueroterapia produciéndose una posterior normalización de valores analíticos con mejoría en el pH y disminución de brecha aniónica (anión gap < 13 mEq/l) y cuerpos cetónicos en orina, para lo cual se suspende la infusión de insulina al tercer día de ingreso intrahospitalario.

La administración de glucosa con altos porcentajes de dextrosa (10 o 20%) puede ser necesaria para facilitar el suministro concomitante de cantidades altas de insulina para corregir la acidosis severa en estos pacientes.

Ante los hallazgos radiográficos sugestivos de proceso neumónico (Figura 2) y biometría hemática con glóbulos blancos: 17.9mg/dl, lactato: 2.80 mmol/L, PCR: 143.6mg/L, eritrosedimentación: 110 mm/hr. Para lo cual se decide iniciar cobertura antibiótica con cefalosporina de tercera generación de tipo Ceftriaxona con buena respuesta al manejo.

CONCLUSIÓN

La CAD euglucémica es difícil de identificar debido a la ausencia de hiperglucemia, lo que lleva a un retraso en el diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico exitoso depende de la detección temprana con cetonas en suero u orina, incluso cuando la glucosa sérica es normal, siempre que se sospeche EDKA ³. Después de la expansión de volumen con cristaloides, la base del tratamiento es una combinación de infusión de dextrosa (5 a 10%) e insulina (0,05 a 0,1 u/kg/h) hasta que se resuelve la acidosis. La infusión de insulina no debe evitarse debido a los niveles normales de glucosa, sino que es esencial para un tratamiento exitoso. La cetosis no se resuelve únicamente con hidratación con cristaloides intravenosos. El tratamiento con inhibidores de SGLT2 debe suspenderse tan pronto como se diagnostique EDKA¹.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Pinedo Lechuga M, Vásquez Ramírez R, Murillo Corona P. Cetoacidosis diabética euglucémica en un estado perioperatorio por resección de quiste epidermoide del ángulo pontocerebeloso. Medicina Crítica [Internet]. 2020 [citado el 20 de agosto 2023]; 34 (4): 245-8. Disponible en: https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2448-89092020000400245
2. Agra Montava I, Seres Roig M, Jodar Manzaneda V. Cetoacidosis diabética euglucémica, ¿más iatrogenia? Semergen [Internet]. 2021; 47(2):135-6. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2020. 07.005
3. R.M. Goldenberg, J.D. Gilbert, I.M. Hramiak, V.C. Woo, B. Zinman. Sodium-glucose co-transporter inhibitors, their role in type 1 diabetes treatment and a risk mitigation strategy for preventing diabetic ketoacidosis: The STOP DKA Protocol. Diabetes Obesity and Metabolism [Internet] 2019, pp. 2192-2202. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1111/dom.13811