Dra. Yaira Pichardo, Dr. Félix Contreras, Dra. Anny Francisco, Dra. Marleny Capellán 

Presentación del caso:  Mujer de 26 años con Dolor abdominal y lumbar. 

Un mes previo a su presentación actual, la paciente fue tratada por ortopedia de manera ambulatoria, secundario a presencia de dolor lumbar no irradiado y una resonancia de columna dorso lumbar que mostró una lesión bien circunscrita y redondeada, hipointensa, en secuencias ponderadas en T1, hiperintensa en secuencias ponderadas en T2 y un quiste a nivel de L4. La paciente fue manejada con analgésicos antiinflamatorios no esteroideos, vitaminas y terapia física, presentando una mejoría parcial de la clínica.

Acude nueva vez vía emergencias por presentar dolor en hipocondrio izquierdo, irradiado a región lumbar de intensidad 9/10 en la escala subjetiva del dolor. El dolor no aumentaba con los movimientos ni mejoraba con el reposo. En la revisión por sistema destaca la presencia de fiebres no termometradas, sin horario establecido, acompañada de diaforesis nocturna y debilidad general. 

Describe la paciente que solo tiene antecedentes de asma desde la niñez, actualmente en tratamiento con folmoterol y budesónida para rescate. Refiere tomar café y alcohol ocasional, sin referir otros hábitos tóxicos, negando algún antecedente familiar relevante, alergias o trauma. 

Al examen físico, luce agudamente enferma, se nota quejumbrosa. Las cifras tensionales estaban en 100/60 mmhg, la frecuencia cardiaca en 98 l/m, una frecuencia respiratoria de 80 l/m con una temperatura de 37.2 °C. La paciente tiene un abdomen plano, con peristalsis presentes y adecuadas, es depresible, pero con sensibilidad a la palpación superficial y dolor a la profunda en hipocondrio izquierdo, puño percusión positiva en zona lumbar izquierda.   El resto del examen físico se encontraba sin alteraciones.  

El hemograma mostraba ligera leucocitosis con un conteo en 11.6 k/ul, los niveles de hemoglobina 11.1 g/dl, tamaño pequeño del hematíe e hipocromía. El examen de orina presentó leucocitos 5-10/c, hematíes 10-20/c, gesta test negativo, además de PCR 53.8 mg/l rango de referencia (0.00-5.00 mg/l), velocidad de eritrosedimentación 87 mm/hr rango de referencia (0.00-22.0 mm/hr). La sonografía abdominal no mostraba evidencia patológica. 

Se inicio manejo con terapia hídrica, analgesia con AINEs y ciprofloxacino, considerando una probable infección de vías urinarias siendo descargada para el hogar. 

Durante su periodo de tratamiento, la paciente continuó presentando fiebre, diaforesis y dolor lumbar de similares características, acudiendo por nueva vez al centro. La paciente no presento náuseas, vómitos, disuria o polaquiuria.  

En el examen abdominal se evidenció la presencia de una linfadenopatia inguinal izquierda de 2cm, de consistencia dura y adherida, que se acompañaba de dolor a la palpación.

Dra. Anny Francisco: Se realizó una tomografía de abdomen y pelvis con administración de contraste donde evidenciamos el Hígado con aumento difuso de su tamaño, midiendo 17 cms, presencia a nivel retroperitoneal, peri aorto-cava y medial a ambos riñones, múltiples imágenes hipodensas, de morfología ovalada, contornos bien delimitados, en rango tisular, las cuales presentaban realce homogéneo, midiendo aprox. 3.8 x 1.2 cms.

En cortes caudales se observa la persistencia de imágenes de iguales características, con diferentes tamaños, a nivel retroperitoneal y discreto líquido libre en cavidad pélvica. 

Se toma una biopsia una de las adenopatías inguinales, donde se procede al diagnóstico. 

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES (AGREGAR AQUÍ EL SISTEMA DE SELECCIÓN MULTIPLE)

Mononucleosis infecciosa: es un síndrome causado por el virus del Epstein Barr o virus herpes humano

tipo 4, es un virus perteneciente a la familia Herpesviridae. Causa uncuadro típico, con fiebre, odinofagia

y datos exploratorios de inflamación faríngea y linfadenopatías. La mononucleosis infecciosa puede producir hepatomegalia leve, esplenomegalia e incluso rotura del bazo con dolor en el hipocondrio izquierdo. Además de esto puede presentar adenopatías las cuales suelen ser simétricas y comprometer a cualquier grupo ganglionar. 

Infecciones por VIH: La característica más importante es la destrucción del sistema inmune. La primoinfeccion del VIH puede cursar con un cuadro que se asemeja a un síndrome mononucleósico e incluso puede producir un cuadro de linfadenopatías generalizadas persistente, sin causa alternativa. Esto es consecuencia de una hiperactivación del sistema inmunitario. 

Lupus eritematoso sistémico: es una enfermedad autoinmunitaria en la que los órganos, tejidos y células se dañan por adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos inmunitarios. El lupus puede dar muchas manifestaciones sistémicas, destacando afectación sistémica como la fiebre y anorexia. Anemia, que en este caso sería con características de enfermedad crónica (aunque en pequeños porcentajes puede ser hemolítica).  A nivel gastrointestinal puede producir dolor abdominal leve.  

Linfomas no Hodgkin: 

• El linfoma de Burkitt es un tipo de linfoma no Hodgkin que se caracteriza por su rápido crecimiento y agresividad. Aunque es más común en niños y adolescentes, también puede afectar a adultos. La presentación clínica del linfoma de Burkitt en adultos puede variar, pero generalmente incluye los siguientes aspectos: Adenopatías (ganglios linfáticos aumentados, Síntomas B (síntomas generales del linfoma), Dolor abdominal, Análisis de sangre anormales, como recuento elevado de células blancas de la sangre o bajos niveles de plaquetas y hemoglobina y Rápida progresión.
• Linfoma difuso de células B: Es el tipo más común de linfoma no Hodgkin. Crece rápido en los ganglios linfáticos y suele afectar el bazo, el hígado, la médula ósea u otros órganos. Los signos y síntomas del linfoma difuso de células B grandes son fiebre, sudores nocturnos excesivos y pérdida de peso. Estos síntomas también se llaman síntomas B.

Linfomas hodgkin: El linfoma de Hodgkin es un tipo de cáncer que afecta el sistema linfático, que es parte del sistema inmunológico. La característica distintiva de este linfoma es la presencia de células gigantes multinucleadas llamadas células de Reed-Sternberg en los ganglios linfáticos afectados. Uno de los primeros signos suele ser la presencia de ganglios linfáticos agrandados, generalmente en el cuello, las axilas o la ingle, Fiebre inexplicada, sudoración nocturna excesiva, Puede haber afectación de otros órganos, como el bazo, el hígado y la médula ósea, dolor abdominal, Síntomas respiratorios y torácicos

Sarcoidosis: La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria crónica de origen desconocido que se caracteriza por la formación de granulomas, que son acumulaciones de células inmunológicas, en varios órganos del cuerpo. Aunque puede afectar cualquier parte del cuerpo, la mayoría de los casos se centran en los pulmones y los ganglios linfáticos, típicamente hiliares, bilaterales y simétricas.  Un tercio de los pacientes se presenta con síntomas como fiebre, malestar general, anorexia y pérdida de peso, pudiendo presentar esplenomegalia, hepatomegalia y adenopatías inguinales. Siendo estas últimas indoloras y móviles. 

Discusión Patológica:

Dr. Contreras: 

Presencia de células de gran tamaño, con abundante citoplasma y núcleo bilobulado con grandes nucléolos llamadas células de Reed- Sternberg. Se encuentran además células con un único núcleo multilobulado, múltiples nucléolos pequeños y un abundante citoplasma denominadas células lacunares. La Inmunohistoquímica de la muestra inguinal izquierda Observamos el marcaje del CD30 en las células, lo cual es característico de las células de Reed-Sternberg.

Diagnóstico final:

Linfoma de Hodgkin Clásico tipo esclerosis nodular en estadio clínico IIIB.

DISCUSIÓN DEL CASO 

El linfoma de Hodgkin clásico es una neoplasia del sistema linfático de origen B, caracterizado por la presencia de células de Reed-Sternberg, si bien hay que tener en cuenta que esta no es la célula patognomónica de la enfermedad.   El linfoma de hodgkin clásico incluye los subtipos histológicos: Esclerosis nodular, Predominio linfocítico, Celularidad mixta y Depleción linfocítica. En este caso, se presenta un paciente con linfoma de Hodgkin Clásico, específicamente del tipo Esclerosis Nodular, en estadio clínico IIIB. 

La historia y la evaluación física debe incluir la evaluación y la extensión de las adenopatías (tamaño, número), presencia de esplenomegalia, hepatomegalia, presencia o no de prurito, dolor o distensión abdominal, síntomas B (pérdida de peso, fiebre, sudoración). 

Esta variante se caracteriza por la presencia de esclerosis fibrosa en los ganglios linfáticos. El estadio IIIB indica una enfermedad que afecta a ganglios linfáticos en ambos lados del diafragma y puede incluir el bazo, Adenopatías palpables en múltiples áreas del cuerpo, posiblemente en el cuello, axilas y la región inguinal, Síntomas generales como fiebre inexplicada, sudoración nocturna excesiva, pérdida de peso y dolor abdominal. Puede afectar otros órganos como el bazo, el hígado y la médula ósea. Puede presentar dolor en los ganglios linfáticos después de consumir alcohol, un síntoma clásico de linfoma de Hodgkin.

El tipo Esclerosis Nodular representa alrededor del 70% de los casos de linfoma de Hodgkin Clásico.

tiende a mostrar un patrón bimodal en cuanto a la edad. El primer pico ocurre en adultos jóvenes, generalmente entre las edades de 15 y 35 años. El segundo pico se observa en adultos mayores, típicamente después de los 55 años. Existe una ligera predominancia en hombres en comparación con mujeres, especialmente en los casos de linfoma de Hodgkin Clásico.

Se realizó una biopsia de uno de los ganglios linfáticos afectados para confirmar la presencia de células de Reed-Sternberg y la esclerosis nodular característica del linfoma de Hodgkin Clásico, tipo Esclerosis Nodular. La tomografía con emisión de positrones es la modalidad de referencia para el estadiaje del linfoma de Hodgkin clásico. Utilizamos la Tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) para evaluar la extensión de la enfermedad (especialmente cuando se sospecha afectación del SNC) y determinar el estadio clínico. Entre las pruebas de laboratorio que realizamos debemos evaluar el conteo sanguíneo completo, la función hepática, renal, electrolitos, marcadores inflamatorios, 

La base del tratamiento para el linfoma de Hodgkin Clásico suele ser la quimioterapia combinada con varios agentes citotóxicos. La paciente recibió protocolo con ABVD 12 ciclos (Doxorrubicina, Bleomicina, Vinblastina (Velban) y Dacarbazina).

En algunos casos, especialmente cuando la enfermedad afecta áreas localizadas, la radioterapia puede ser parte del tratamiento como fue el caso de nuestra paciente que se programó radioterapia externa IGRT en acelerador lineal a vertebras D8, L1, L2 Y S1, recibiendo 20 sesiones. 

El seguimiento clínico regular debe evaluar la respuesta al tratamiento y gestionar posibles efectos secundarios. Se debe de realizar Estudios de Imagen de Seguimiento con TC o RM para evaluar la respuesta y la remisión de la enfermedad, Actualmente el pronóstico es favorable. 

Este caso destaca la importancia de un diagnóstico preciso y un enfoque adecuado para el tratamiento del linfoma de Hodgkin. La combinación de quimioterapia (en algunos casos, radioterapia), junto con el manejo de síntomas generales, puede ofrecer una buena perspectiva para el paciente. El seguimiento regular es crucial para evaluar la respuesta al tratamiento y ajustar la estrategia según sea necesario.

Bibliografía

1. Linfoma de Hodgkin clásico: diferentes caras, una misma entidad. En: Bedoya-López M, Díaz-Macea DR. Santiago-Pacheco V;

2. Enfermedad de Hodgkin variedad esclerosis nodular, hallazgo clínico: Presentación atípica de un caso Jesús Eduardo Romo Martínez1, Juan de Dios Díaz Rosales2. Mariaño Allen Cuarón 3;

3. Reyes Hernández DL, Brito Martínez L, González Cruz R. Metástasis ósea como presentación del linfoma de Hodgkin. Reporte de un caso. Finlay [Internet]. 2022

4. Cabrera C. ME, Puga L. B, Torres V, Salinas M. Evaluación del tratamiento de linfoma de Hodgkin con esquema ABVD en Chile. Rev Med Chil [Internet]. 2019

5. Orejuela-Erazo J, Bedoya-López M, Díaz-Macea DR, Santiago-Pacheco V. Linfoma de Hodgkin clásico: diferentes caras, una misma entidad. Med. Lab. [Internet]. 5 de julio de 2023 [citado 1 de noviembre de 2023];27(3):245-61.

Disponible en: https://medicinaylaboratorio.com/index.php/myl/article/view/657

6. Sistema. Linfoma de Hodgkin [Internet]. Seom.org. 2022 [citado el 1 de noviembre de 2023].

Disponible en: https://seom.org/infosobre-el-cancer/linfomahodg