* Jong-Foek, Randall Kong. [email protected]; ** Valerio-Vásquez, Derys. [email protected]; *** Rivera-Silverio, Daniel. [email protected]; **** García-Taveras, Yoel Daniel; ***** Taveras-Ureña, Luz Camil. [email protected]; ***** Vargas-Martínez, Victoria Esther. [email protected]; ***** Mendoza-Reyes, Winderson. [email protected]; ***** Mieses-Compres, Rafael de Jesús. [email protected]

*Especialista en Medicina Interna, ** Especialista en Cardiología, *** Especialista en Cardiología e Imagen Multimodal Cardiovascular. **** Especialista en Infectología Tropicalista, ***** Residente de Medicina Interna. Clínica Universitaria Unión Médica del Norte, Santiago de los Caballeros, República Dominicana.

RESUMEN

Introducción: La endocarditis infecciosa (EI) es una patología grave caracterizada por la infección del endocardio, típicamente de las válvulas cardiacas, por microorganismos generalmente bacterias, que crecen formando unas estructurad características, conocidas como “vegetaciones”. Caso: Se presenta un paciente masculino de 25 años, con antecedentes de comunicación interventricular no intervenida, quien desarrolla una endocarditis infecciosa (EI) multivalvular, una condición extremadamente rara y grave. El paciente comenzó con síntomas sutiles como fiebre nocturna y palpitaciones, pero tuvo un progreso severo de sepsis. Resultados: El tratamiento inicial consistió en antibioterapia empírica con ceftriaxona y ampicilina. Los hemocultivos fueron negativos, complicando el manejo, aunque con mejoría del cuadro inicial. Después de un seguimiento adecuado, se solicitó  el alta del paciente quien fue trasladado a un centro público, el cual recibió tratamiento con vancomicina durante 28 días, mostrando mejoría en el ecocardiograma transesofágico de seguimiento. Se espera cirugía cardiovascular para el cambio de válvulas y cierre de la comunicación interventricular. Este caso subraya el papel fundamental de un manejo multidisciplinario ágil y adecuado en situaciones de alto riesgo, como suelen ser las asociadas a infecciones en el corazón.

Palabras Clave: endocarditis infecciosa, reporte de caso.

ABSTRACT

Introduction: Infective endocarditis (IE) is a serious pathology characterized by infection of the endocardium, typically the heart valves, by microorganisms generally bacteria, which grow forming characteristic structures known as “vegetations”. Case: We present a 25-year-old male patient with a history of unruptured ventricular septal defect who developed multivalvular infective endocarditis (IE), an extremely rare and severe condition. The patient started with subtle symptoms such as nocturnal fever and palpitations but had a severe progression of sepsis. Results: Initial treatment consisted of empirical antibiotherapy with ceftriaxone and ampicillin. Blood cultures were negative, complicating the management, although with improvement of the initial picture. After adequate follow-up, the patient was discharged and transferred to a public center, where he received treatment with vancomycin for 28 days, showing improvement in the follow-up transesophageal echocardiogram. Cardiovascular surgery for valve replacement and ventricular septal defect closure is expected. This case underlines the fundamental role of an agile and adequate multidisciplinary management in high-risk situations, such as those associated with cardiac infections.

Keywords: infective endocarditis, case report.

INTRODUCCIÓN

La endocarditis infecciosa (EI) es una patología grave caracterizada por la infección del endocardio, típicamente de las válvulas cardíacas, por microorganismos generalmente bacterias, que crecen formando unas estructuras características conocidas como vegetaciones. (3) En el 2019, la incidencia estimada de endocarditis infecciosa fue de 13.8 casos por 100,000 individuos por año y fue responsable de 66,300 muertes en el mundo. (2) Esta condición presenta una alta mortalidad si no es tratada de forma adecuada y a tiempo. 

Los factores de riesgo predisponentes de la EI incluyen: enfermedad cardíaca estructural, presencia de válvulas protésicas o dispositivos cardíacos, como: marcapasos, uso de drogas intravenosas, inmunosupresión o procedimientos invasivos recientes. Los principales microorganismos que se encuentran asociados son: cocos grampositivos, como las especies de estafilocos, estreptococos y enterococos. (1)

La mayoría de los casos de EI suelen afectar sólo a una válvula y la afectación de dos válvulas es infrecuente, siendo la afectación triplevalvular, casos extremadamente raros. (1) A continuación, se presenta un inusual caso de un joven con endocarditis infecciosa multivalvular.

CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente masculino de 25 años de edad, con antecedentes mórbidos conocidos de una comunicación interventricular conocida desde la niñez, sin ninguna intervención quirúrgica anterior o tratamiento clínico, hasta el momento sin repercusiones hemodinámicas. Siendo diagnosticado posteriormente con una insuficiencia tricúspidea severa y mitral moderada. Refirió el consumo de cigarrillo electrónico tipo “vape” desde hace 3 años, negando el uso de drogas inyectables. El cual se encontraba hace 3 meses en evaluación con cirugía intervencionista para el cierre de la comunicación interventricular, cuando inicia con cuadro de fiebres nocturnas, no termometradas, con escalofríos y diaforesis, las cuales cesaban con antipiréticos automedicados; pérdida de peso de cantidad no especificada y palpitaciones.

El día de su ingreso presenta un cuadro de dolor abdominal de predominio en mesogastrio, referido como un 7/10 en la escala subjetiva del dolor el cual no es irradiado y se acompaña de evacuaciones diarreicas en 2 ocasiones, liquidas, amarillentas, no fétidas; aunado a fiebres termometradas en 38 grados celsius. Debido a esto acude a Urgencias, donde tras evaluación se decide su ingreso a Sala Clínica.

Se recibe con los siguientes hallazgos clínicos positivos al examen físico: paciente consciente, con bajo peso, fébril, taquicárdico, taquipneico, hipotenso. Al examen cardiovascular, presentó soplo holosistólico de epicentro tricuspídeo irradiado a todo precordio IV/VI, soplo sistólico en foco mitral III/VI, soplo diastólico en foco pulmonar II/IV. A la auscultación pulmonar, se presentó un murmullo vesicular disminuido bilateral, sin ruidos agregados. Al examen abdominal, se observó abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, doloroso a la palpación profunda en mesogastrio. En las extremidades con miembros inferiores simétricos, con edema de 2+ que dejo fóvea. 

Se le realizaron estudios con los siguientes resultados: electrocardiograma con taquicardia sinusal y datos de hipertrofía del ventrículo izquierdo; analíticas donde presenta un hemograma sin leucocitosis con anemia grado III microcitica-normocromica, Procalcitonina en 1.6 ng/mL, Proteína C Reactiva en 17.9 mg/L, eritrosedimentación en 111 mm/hr, NT-ProBNP 2,173 PG/mL. Los electrolitos séricos y la función renal estaban dentro de los limites normales.

Se le realizó un ecocardiograma transtorácico que reporta una comunicación interventricular perimembranosa de 16mm con flujo predominante de izquierda a derecha, que condiciona a dilatación severa del ventrículo izquierdo con función sistólica conservada (FEVI 68%), aurícula izquierda severamente dilatada, con un derrame pericárdico moderado de 13 mm sin compromiso hemodinámico. Además, se reporta una válvula tricúspide con 2 masas adheridas, móviles, de 11×6 y 5×5 mm; válvula pulmonar con masa móvil, de dimensiones 17×7 mm, ambas lesiones sugestivas a vegetaciones. Debido a esto, se le realizó un ecocardiograma transesofágico que evidencia además una lesión en la válvula mitral con 3×2 mm de dimensión y otra en el tracto de salida del ventrículo derecho de 13×4 mm, ambas sugestivas de vegetación. Estos hallazgos son compatibles, con una endocarditis infecciosa multivalvular complicada por cardiopatía congénita. La figura 1, figura 2, figura 3, figura 4 son compatibles con vegetaciones móviles a nivel de las válvulas cardiacas. 

Al calcularle el alto riesgo de tromboembolismo cardiopulmonar según Wells y Ginebra, se le realiza angiotomografía torácica, que reporta trombosis de las arterias segmentarias postero-basales bilaterales compatibles con embolias sépticas, con un infiltrado alveolar multifocales bilateral en relación con proceso bronconeumónico asociado a enfermedad parenquimatosa crónica. 

Se inició antibioterapia empírica con: ceftriaxona de 2 gramos cada 12 horas y ampicilina de 2 gramos cada 4 horas. Los hemocultivos resultaron posteriormente sin crecimiento de microorganismos. 

Luego de una estadía prolongada, el paciente pide “alta petición” por razones económicas y se dirige a Centro Publico, donde fue tratado durante 28 días con vancomicina. Posteriormente, realizaron un ecocardiograma transesofágico de seguimiento con mínima afectación infecciosa. 

DISCUSIÓN

La endocarditis infecciosa multivalvular es poco frecuente, y su manejo en cardiopatía congénita es desafiante. En este caso, un paciente con comunicación interventricular no corregida desarrolló vegetaciones en tres válvulas, lo que aumentó la complejidad del cuadro clínico.

Los síntomas persistentes y los hallazgos ecocardiográficos confirmaron la presencia de EI, con embolias sépticas pulmonares como complicación. Se utilizó antibioterapia empírica con ceftriaxona y ampicilina, aunque los hemocultivos resultaron luego negativos. El tratamiento antibiótico empírico fue clave para el control de la infección, demostrando la importancia de una terapia dirigida basada en la sospecha clínica y los hallazgos ecocardiográficos. 

Este caso resalta la importancia de la sospecha temprana y el manejo oportuno de la EI en cardiopatías congénitas. Así como el seguimiento riguroso, para evitar complicaciones y mejorar los resultados a largo plazo.

CONCLUSIÓN

La endocarditis infecciosa multivalvular en el contexto de una cardiopatía congénita no corregida representa un desafío clínico significativo debido a su rareza, complejidad y alto riesgo de complicaciones. Este caso destaca la relevancia de considerar la endocarditis infecciosa en pacientes con cardiopatías congénitas, incluso en ausencia de factores de riesgo tradicionales como el uso de drogas intravenosas. Además, enfatiza la importancia del acceso a tratamiento oportuno y la continuidad de la atención para mejorar el pronóstico en estos pacientes.

RECOMENDACIONES 

• Fortalecer la vigilancia y detección temprana de endocarditis infecciosa en pacientes con cardiopatías congénitas.
• Optimizar el manejo antibiótico y estrategias terapéuticas, aun con la ausencia de crecimiento de microorganismos en hemocultivos. 
• Investigación sobre el impacto de nuevas formas de exposición a microorganismos, de nuevos factores de riesgo, como el uso de cigarrillos electrónicos en el desarrollo de infecciones cardiovasculares. 

ANEXOS

Figura 1. Se observó una válvula tricúspide con vegetación de 10×6 mm.

Figura 2. Se observó una válvula mitral con pequeña vegetación de 3×2 mm.

Figura 3. Se observó el tracto de salida derecho con vegetación de 13×4 mm.

Figura 4. Se observó la válvula pulmonar sub-pulmonar con vegetación 16x7mm.

Figura 5. Se observó una trombosis de las arterias segmentarias posterobasales bilaterales.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Anup Solsi, A. T. (2020). Endocarditis trivalvular en un corazón previamente normal diagnosticada erróneamente como fiebre del valle recurrente. Cureus, 12(6): e8678.
2. ESC. (2023). Guía ESC 2023 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la endocarditis. Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) sobre el diagnóstico y el tratamiento de la endocarditis.
3. Habib, G. L. (2015). 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). European H