***Médico especialista en Medicina Interna; ***Médico especialista en Neurología, ***Médico especialista en Infectología; ***Médico Especialista en Hematología**Médico residente de Medicina Interna.Clínica Universitaria Unión Médica del Norte, Santiago de los Caballeros, República Dominicana.
Resumen
El síndrome febril inespecífico (SFI) es un cuadro clínico agudo caracterizado por fiebre sin un foco infeccioso claro al examen físico o en estudios iniciales, frecuente en regiones tropicales donde coexisten múltiples agentes etiológicos. Se reconocen más de 60 posibles causas, entre ellas infecciones virales, bacterianas, micóticas y parasitarias. Aunque los abscesos cerebrales son una causa poco común, su importancia radica en la alta morbimortalidad y en su presentación clínica inespecífica, que incluye fiebre persistente, cefalea, alteraciones del estado mental, convulsiones o déficits neurológicos focales. Esta sintomatología, en pacientes sin antecedentes relevantes, puede dificultar el diagnóstico y retrasar el inicio del tratamiento adecuado. Entre los factores predisponentes se encuentran la inmunosupresión, infecciones locales mal tratadas como sinusitis, otitis media o infecciones dentales, así como la diseminación hematógena desde focos distantes, como endocarditis o infecciones pulmonares. El diagnóstico se basa en un alto índice de sospecha clínica y en el uso de estudios de neuroimagen, siendo la resonancia magnética cerebral la herramienta más sensible para su detección. El tratamiento requiere antibióticos de amplio espectro y, en muchos casos, intervenciones neuroquirúrgicas para drenar la colección purulenta. Se presenta el caso de una paciente joven previamente sana, con episodios recurrentes de fiebre y cefalea, que tras múltiples hospitalizaciones sin diagnóstico concluyente, fue evaluada mediante resonancia magnética, identificándose un absceso cerebral. La paciente respondió favorablemente al tratamiento antibiótico y al seguimiento por neuroimagen. Este caso destaca los desafíos diagnósticos del SFI sin foco aparente y la necesidad de considerar causas menos frecuentes, pero potencialmente graves, en pacientes con evolución prolongada y estudios iniciales negativos.
Nonspecific febrile syndrome (NFS) is an acute clinical condition characterized by fever without a clear infectious focus on physical examination or initial diagnostic studies. It is common in tropical regions where multiple etiological agents coexist. More than 60 possible causes have been identified, including viral, bacterial, fungal, and parasitic infections. Although brain abscesses are a rare cause, their significance lies in the high morbidity and mortality and their nonspecific clinical presentation, which may include persistent fever, headache, altered mental status, seizures, or focal neurological deficits. In patients without relevant medical history, these symptoms can hinder diagnosis and delay the initiation of appropriate treatment. Predisposing factors include immunosuppression, poorly managed local infections such as sinusitis, otitis media, or dental infections, as well as hematogenous dissemination from distant sources such as endocarditis or pulmonary infections. Diagnosis is based on a high index of clinical suspicion and the use of neuroimaging studies, with brain magnetic resonance imaging being the most sensitive tool for detection. Treatment requires broad-spectrum antibiotics and, in many cases, neurosurgical interventions to drain the purulent collection. We present the case of a previously healthy young female patient with recurrent episodes of fever and headache who, after multiple hospital admissions without a conclusive diagnosis, underwent magnetic resonance imaging that revealed a brain abscess. The patient responded favorably to antibiotic therapy and neuroimaging follow-up. This case highlights the diagnostic challenges of NFS without an apparent focus and underscores the need to consider less common but potentially serious causes in patients with a prolonged clinical course and negative initial studies.
El síndrome febril inespecífico (SFI) se define como un estado mórbido de inicio brusco de fiebre con menos de siete días de evolución, sin signos clínicos claros que orienten hacia un foco infeccioso específico. En regiones tropicales, este síndrome puede tener más de 60 posibles etiologías, dentro de las cuales los abscesos cerebrales, aunque infrecuentes, constituyen una causa relevante que no debe pasarse por alto.
El absceso cerebral es una infección intracraneal localizada, caracterizada por una acumulación de material purulento en el parénquima encefálico. Aunque su incidencia es baja, representa un importante reto clínico por su elevada morbimortalidad, especialmente cuando el diagnóstico se retrasa debido a una presentación clínica poco específica. Las manifestaciones pueden variar desde cefalea y fiebre hasta alteraciones del estado mental o déficits neurológicos focales, lo que dificulta su identificación temprana.
La aparición de abscesos suele estar relacionada con factores predisponentes como inmunosupresión, infecciones contiguas (sinusitis, otitis, infecciones dentales) o diseminación hematógena desde focos distantes (endocarditis, infecciones pulmonares). El diagnóstico se basa principalmente en estudios de neuroimagen, como la tomografía computarizada con contraste y, en casos más complejos, la resonancia magnética. El tratamiento combina el uso de antimicrobianos de amplio espectro y, en muchos casos, intervenciones neuroquirúrgicas.
Este caso clínico ilustra un curso prolongado y complejo, con múltiples hospitalizaciones previas antes de llegar al diagnóstico definitivo de absceso cerebral, evidenciando la necesidad de mantener un alto índice de sospecha diagnóstica ante síndromes febriles sin foco claro.
Presentación del caso clínico
Paciente femenina de 21 años, sin antecedentes mórbidos conocidos. Acude por primera vez al servicio de emergencias cinco días después de extracción de cuatro molares, refiriendo fiebre no cuantificada, diaforesis, escalofríos y dolor abdominal en flanco izquierdo. Se diagnostica infección urinaria y se inicia manejo intrahospitalario con ceftriaxona. El cultivo de orina resultó negativo y se da de alta tras siete días de tratamiento, con mejoría clínica. Un día después, reingresa por recurrencia de fiebre. Se realiza estudio inmunológico y microbiológico (cultivo de orina, hemocultivos, ANA, FR, C3, C4), todos sin alteraciones. Se maneja nuevamente con ceftriaxona por siete días con evolución favorable. Una semana después, presenta fiebre, cefalea holocraneana intensa (8/10), sin rigidez de nuca. Es ingresada a unidad de cuidados intensivos con sospecha de meningitis infecciosa. Se realiza punción lumbar, cultivo y citología de LCR, nuevos hemocultivos y panel autoinmune, todos sin hallazgos relevantes. Se da alta tras siete días por mejoría clínica. Reingresa nuevamente al cabo de una semana por persistencia de los síntomas. Se realiza resonancia magnética cerebral que evidencia una lesión en el lóbulo temporal derecho con edema vasogénico perilesional, así como afectación mesencefálica, sugerente de absceso cerebral en formación. Se inicia esquema antibiótico con ceftriaxona, metronidazol y vancomicina. Estudios posteriores, incluyendo nuevo panel autoinmune, punción lumbar, cultivos y citología de LCR, así como biopsia de médula ósea, fueron negativos. Una semana más tarde, una nueva resonancia confirma el diagnóstico de absceso cerebral. La paciente permanece en tratamiento con antibioterapia intravenosa durante seis semanas y seguimiento por neuroimagen seriada.
Figura 1. Imágenes por resonancia magnética del paciente con lesión en lóbulo temporal derecho con edema vasogénico y afectación mesencefálica, sugestivo de absceso cerebral.
Discusión del caso
El absceso cerebral puede manifestarse con síntomas vagos, como fiebre, cefalea o síntomas neurológicos inespecíficos, lo cual dificulta su diagnóstico temprano. En el presente caso cabe resaltar que los síntomas persistentes fueron la fiebre y cefalea holocraneal. Aparte de esto, no hubo ningún otro síntoma o signo agregado. La etiología puede ser hematógena o contigua 2. En nuestro caso, la exodoncia previa representa un posible foco séptico inicial. La neuroimagen, especialmente la resonancia magnética, es esencial para la detección precoz, ya que permite identificar abscesos en etapas tempranas antes de que se encapsulan 1,2. En este reporte, en la resonancia magnética, no se evidenció lesión en la realizada de entrada, sin embargo, en las RMI controles pudimos visualizar datos que iban de cerebritis primaria hasta una última donde fue visualizado el absceso cerebral. La punción lumbar no siempre es concluyente y puede estar contraindicada si existe hipertensión intracraneal. El manejo incluye antibioterapia a largo plazo con ceftriaxona, metronidazol y vancomicina en pacientes inmunocompetentes. El tratamiento quirúrgico puede considerarse en casos complicados o en abscesos de gran tamaño 2,3. En este caso, la paciente respondió satisfactoriamente a la antibioterapia sin ningún tipo de complicaciones.
En la mayoría de los casos, los abscesos cerebrales son causados por bacterias, siendo los estreptococos (aerobios y anaerobios), estafilococos y enterobacterias los agentes más comúnmente identificados, especialmente en abscesos por diseminación contigua como los de origen otorrinolaringológico o dental. En infecciones de origen hematógeno, Staphylococcus aureus y Streptococcus spp. Suelen estar implicados, mientras que las infecciones polimicrobianas se observan frecuentemente en contextos odontogénicos y sinusales, con aislamiento de Fusobacterium, Prevotella, Bacteroides y Actinomyces. No obstante, hasta un 34% de los casos reportan cultivos negativos, especialmente en pacientes que han recibido tratamiento antimicrobiano previo. Este fenómeno se reflejó en nuestro caso, donde a pesar de realizarse estudios microbiológicos pertinentes, no se logró el aislamiento de ningún germen. La paciente había recibido distintas líneas de antibióticos de forma ambulatoria y en hospitalización previa, lo cual probablemente contribuyó a la esterilización parcial del foco infeccioso y a la imposibilidad de identificar el agente causal. Este hecho subraya la importancia de una evaluación microbiológica oportuna antes del inicio de terapias empíricas prolongadas, siempre que la situación clínica lo permita.
Conclusión
El absceso cerebral, aunque infrecuente, representa una emergencia neurológica que puede tener consecuencias devastadoras si no se diagnostica y trata a tiempo. Su presentación clínica puede ser inespecífica, como fiebre recurrente o síntomas neurológicos sutiles, lo que requiere un alto índice de sospecha, incluso en pacientes sin comorbilidades evidentes. La asociación con procedimientos odontológicos, como la exodoncia, ha sido documentada en la literatura como un factor de riesgo relevante para la diseminación hematógena de patógenos orales hacia el sistema nervioso central. En este contexto, la neuroimagen avanzada, particularmente la resonancia magnética con contraste constituye la herramienta diagnóstica de elección, ya que permite diferenciar eficazmente entre abscesos y otras lesiones cerebrales focales. El tratamiento temprano, que combina antibióticos de amplio espectro con drenaje quirúrgico cuando es necesario, ha demostrado mejorar significativamente el pronóstico. Por lo tanto, el reconocimiento precoz del absceso cerebral en pacientes con antecedentes recientes de infecciones odontogénicas es crucial para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas.
Recomendaciones
La paciente fue diagnosticada con absceso cerebral confirmado por resonancia magnética, probablemente relacionado con antecedente de extracción dental reciente. El esquema antibiótico actual (ceftriaxona, metronidazol y vancomicina) es adecuado, y se recomienda mantenerlo por al menos seis semanas con seguimiento por neuroimagen seriada. Aunque los estudios inmunológicos y microbiológicos han sido negativos, se sugiere continuar descartando causas subyacentes como inmunodeficiencias o focos infecciosos ocultos. En caso de falta de respuesta, se podría considerar drenaje quirúrgico o cambio de esquema antibiótico. Se aconseja control clínico semanal con laboratorios y evaluación por neurología e infectología. Además, se recomienda apoyo psicológico por el impacto emocional del curso prolongado, junto con psicoeducación para facilitar el afrontamiento del proceso
Bibliografías.
Ganchozo Arévalo RA, Magallanes Bajaña AA, Jaramillo Calderón GP, Zambrano Gilces IM, Calvas Torres KA, Asencio Portugal CR. Brain abscess, the path to diagnosis. Case report. Salud, Ciencia y Tecnología – Serie de Conferencias. 2024;3:725. Disponible en: https://doi.org/10.56294/sctconf2024725
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Márquez Rosales BA, Rozo Ortiz EJ, Barón Barón JO, Vargas R LJ, Agudelo Sanabria MB. Absceso encefálico secundario a estafilococcemia: caso clínico. Acta Neurol Colomb. 2020;36(2):75–80. Disponible en: https://doi.org/10.22379/24224022281Acta Neurológica Colombiana+4
DE LO SIMPLE A LO SEVERO: FIEBRE COMO PISTA DIAGNÓSTICA DE MENINGITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA Y COMPLICADA CON ABSCESO CEREBRAL: A PROPÓSITO DE UN CASO
***Jong-Foek,[email protected];***Ramos-Cristina (ORCID:0000-0002-3133-9213[email protected]***Hernandez-Anny;[email protected]; ***Perez-Martha;[email protected] **Garcia-Hugo; (ORCID: 0009-0001-3077-5910) [email protected] **Rodriguez-Sarah; (ORCID: 0009-0001-6763-0838) [email protected] **De Mota-Melery(ORCID:0009-0004-7286-7524) [email protected]
***Médico especialista en Medicina Interna; ***Médico especialista en Neurología, ***Médico especialista en Infectología; ***Médico Especialista en Hematología** Médico residente de Medicina Interna.Clínica Universitaria Unión Médica del Norte, Santiago de los Caballeros, República Dominicana.
Resumen
El síndrome febril inespecífico (SFI) es un cuadro clínico agudo caracterizado por fiebre sin un foco infeccioso claro al examen físico o en estudios iniciales, frecuente en regiones tropicales donde coexisten múltiples agentes etiológicos. Se reconocen más de 60 posibles causas, entre ellas infecciones virales, bacterianas, micóticas y parasitarias. Aunque los abscesos cerebrales son una causa poco común, su importancia radica en la alta morbimortalidad y en su presentación clínica inespecífica, que incluye fiebre persistente, cefalea, alteraciones del estado mental, convulsiones o déficits neurológicos focales. Esta sintomatología, en pacientes sin antecedentes relevantes, puede dificultar el diagnóstico y retrasar el inicio del tratamiento adecuado. Entre los factores predisponentes se encuentran la inmunosupresión, infecciones locales mal tratadas como sinusitis, otitis media o infecciones dentales, así como la diseminación hematógena desde focos distantes, como endocarditis o infecciones pulmonares. El diagnóstico se basa en un alto índice de sospecha clínica y en el uso de estudios de neuroimagen, siendo la resonancia magnética cerebral la herramienta más sensible para su detección. El tratamiento requiere antibióticos de amplio espectro y, en muchos casos, intervenciones neuroquirúrgicas para drenar la colección purulenta. Se presenta el caso de una paciente joven previamente sana, con episodios recurrentes de fiebre y cefalea, que tras múltiples hospitalizaciones sin diagnóstico concluyente, fue evaluada mediante resonancia magnética, identificándose un absceso cerebral. La paciente respondió favorablemente al tratamiento antibiótico y al seguimiento por neuroimagen. Este caso destaca los desafíos diagnósticos del SFI sin foco aparente y la necesidad de considerar causas menos frecuentes, pero potencialmente graves, en pacientes con evolución prolongada y estudios iniciales negativos.
Palabras claves: Absceso cerebral; Meningitis; Síndrome febril.
Abstract
Nonspecific febrile syndrome (NFS) is an acute clinical condition characterized by fever without a clear infectious focus on physical examination or initial diagnostic studies. It is common in tropical regions where multiple etiological agents coexist. More than 60 possible causes have been identified, including viral, bacterial, fungal, and parasitic infections. Although brain abscesses are a rare cause, their significance lies in the high morbidity and mortality and their nonspecific clinical presentation, which may include persistent fever, headache, altered mental status, seizures, or focal neurological deficits. In patients without relevant medical history, these symptoms can hinder diagnosis and delay the initiation of appropriate treatment. Predisposing factors include immunosuppression, poorly managed local infections such as sinusitis, otitis media, or dental infections, as well as hematogenous dissemination from distant sources such as endocarditis or pulmonary infections. Diagnosis is based on a high index of clinical suspicion and the use of neuroimaging studies, with brain magnetic resonance imaging being the most sensitive tool for detection. Treatment requires broad-spectrum antibiotics and, in many cases, neurosurgical interventions to drain the purulent collection. We present the case of a previously healthy young female patient with recurrent episodes of fever and headache who, after multiple hospital admissions without a conclusive diagnosis, underwent magnetic resonance imaging that revealed a brain abscess. The patient responded favorably to antibiotic therapy and neuroimaging follow-up. This case highlights the diagnostic challenges of NFS without an apparent focus and underscores the need to consider less common but potentially serious causes in patients with a prolonged clinical course and negative initial studies.
Keywords: Brain abscess; Meningitis; Febrile syndrome
Introducción
El síndrome febril inespecífico (SFI) se define como un estado mórbido de inicio brusco de fiebre con menos de siete días de evolución, sin signos clínicos claros que orienten hacia un foco infeccioso específico. En regiones tropicales, este síndrome puede tener más de 60 posibles etiologías, dentro de las cuales los abscesos cerebrales, aunque infrecuentes, constituyen una causa relevante que no debe pasarse por alto.
El absceso cerebral es una infección intracraneal localizada, caracterizada por una acumulación de material purulento en el parénquima encefálico. Aunque su incidencia es baja, representa un importante reto clínico por su elevada morbimortalidad, especialmente cuando el diagnóstico se retrasa debido a una presentación clínica poco específica. Las manifestaciones pueden variar desde cefalea y fiebre hasta alteraciones del estado mental o déficits neurológicos focales, lo que dificulta su identificación temprana.
La aparición de abscesos suele estar relacionada con factores predisponentes como inmunosupresión, infecciones contiguas (sinusitis, otitis, infecciones dentales) o diseminación hematógena desde focos distantes (endocarditis, infecciones pulmonares). El diagnóstico se basa principalmente en estudios de neuroimagen, como la tomografía computarizada con contraste y, en casos más complejos, la resonancia magnética. El tratamiento combina el uso de antimicrobianos de amplio espectro y, en muchos casos, intervenciones neuroquirúrgicas.
Este caso clínico ilustra un curso prolongado y complejo, con múltiples hospitalizaciones previas antes de llegar al diagnóstico definitivo de absceso cerebral, evidenciando la necesidad de mantener un alto índice de sospecha diagnóstica ante síndromes febriles sin foco claro.
Presentación del caso clínico
Paciente femenina de 21 años, sin antecedentes mórbidos conocidos. Acude por primera vez al servicio de emergencias cinco días después de extracción de cuatro molares, refiriendo fiebre no cuantificada, diaforesis, escalofríos y dolor abdominal en flanco izquierdo. Se diagnostica infección urinaria y se inicia manejo intrahospitalario con ceftriaxona. El cultivo de orina resultó negativo y se da de alta tras siete días de tratamiento, con mejoría clínica.
Un día después, reingresa por recurrencia de fiebre. Se realiza estudio inmunológico y microbiológico (cultivo de orina, hemocultivos, ANA, FR, C3, C4), todos sin alteraciones. Se maneja nuevamente con ceftriaxona por siete días con evolución favorable.
Una semana después, presenta fiebre, cefalea holocraneana intensa (8/10), sin rigidez de nuca. Es ingresada a unidad de cuidados intensivos con sospecha de meningitis infecciosa. Se realiza punción lumbar, cultivo y citología de LCR, nuevos hemocultivos y panel autoinmune, todos sin hallazgos relevantes. Se da alta tras siete días por mejoría clínica.
Reingresa nuevamente al cabo de una semana por persistencia de los síntomas. Se realiza resonancia magnética cerebral que evidencia una lesión en el lóbulo temporal derecho con edema vasogénico perilesional, así como afectación mesencefálica, sugerente de absceso cerebral en formación. Se inicia esquema antibiótico con ceftriaxona, metronidazol y vancomicina.
Estudios posteriores, incluyendo nuevo panel autoinmune, punción lumbar, cultivos y citología de LCR, así como biopsia de médula ósea, fueron negativos. Una semana más tarde, una nueva resonancia confirma el diagnóstico de absceso cerebral. La paciente permanece en tratamiento con antibioterapia intravenosa durante seis semanas y seguimiento por neuroimagen seriada.
Figura 1. Imágenes por resonancia magnética del paciente con lesión en lóbulo temporal derecho con edema vasogénico y afectación mesencefálica, sugestivo de absceso cerebral.
Discusión del caso
El absceso cerebral puede manifestarse con síntomas vagos, como fiebre, cefalea o síntomas neurológicos inespecíficos, lo cual dificulta su diagnóstico temprano. En el presente caso cabe resaltar que los síntomas persistentes fueron la fiebre y cefalea holocraneal. Aparte de esto, no hubo ningún otro síntoma o signo agregado. La etiología puede ser hematógena o contigua 2. En nuestro caso, la exodoncia previa representa un posible foco séptico inicial. La neuroimagen, especialmente la resonancia magnética, es esencial para la detección precoz, ya que permite identificar abscesos en etapas tempranas antes de que se encapsulan 1,2. En este reporte, en la resonancia magnética, no se evidenció lesión en la realizada de entrada, sin embargo, en las RMI controles pudimos visualizar datos que iban de cerebritis primaria hasta una última donde fue visualizado el absceso cerebral. La punción lumbar no siempre es concluyente y puede estar contraindicada si existe hipertensión intracraneal. El manejo incluye antibioterapia a largo plazo con ceftriaxona, metronidazol y vancomicina en pacientes inmunocompetentes. El tratamiento quirúrgico puede considerarse en casos complicados o en abscesos de gran tamaño 2,3. En este caso, la paciente respondió satisfactoriamente a la antibioterapia sin ningún tipo de complicaciones.
En la mayoría de los casos, los abscesos cerebrales son causados por bacterias, siendo los estreptococos (aerobios y anaerobios), estafilococos y enterobacterias los agentes más comúnmente identificados, especialmente en abscesos por diseminación contigua como los de origen otorrinolaringológico o dental. En infecciones de origen hematógeno, Staphylococcus aureus y Streptococcus spp. Suelen estar implicados, mientras que las infecciones polimicrobianas se observan frecuentemente en contextos odontogénicos y sinusales, con aislamiento de Fusobacterium, Prevotella, Bacteroides y Actinomyces. No obstante, hasta un 34% de los casos reportan cultivos negativos, especialmente en pacientes que han recibido tratamiento antimicrobiano previo. Este fenómeno se reflejó en nuestro caso, donde a pesar de realizarse estudios microbiológicos pertinentes, no se logró el aislamiento de ningún germen. La paciente había recibido distintas líneas de antibióticos de forma ambulatoria y en hospitalización previa, lo cual probablemente contribuyó a la esterilización parcial del foco infeccioso y a la imposibilidad de identificar el agente causal. Este hecho subraya la importancia de una evaluación microbiológica oportuna antes del inicio de terapias empíricas prolongadas, siempre que la situación clínica lo permita.
Conclusión
El absceso cerebral, aunque infrecuente, representa una emergencia neurológica que puede tener consecuencias devastadoras si no se diagnostica y trata a tiempo. Su presentación clínica puede ser inespecífica, como fiebre recurrente o síntomas neurológicos sutiles, lo que requiere un alto índice de sospecha, incluso en pacientes sin comorbilidades evidentes. La asociación con procedimientos odontológicos, como la exodoncia, ha sido documentada en la literatura como un factor de riesgo relevante para la diseminación hematógena de patógenos orales hacia el sistema nervioso central. En este contexto, la neuroimagen avanzada, particularmente la resonancia magnética con contraste constituye la herramienta diagnóstica de elección, ya que permite diferenciar eficazmente entre abscesos y otras lesiones cerebrales focales. El tratamiento temprano, que combina antibióticos de amplio espectro con drenaje quirúrgico cuando es necesario, ha demostrado mejorar significativamente el pronóstico. Por lo tanto, el reconocimiento precoz del absceso cerebral en pacientes con antecedentes recientes de infecciones odontogénicas es crucial para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas.
Recomendaciones
La paciente fue diagnosticada con absceso cerebral confirmado por resonancia magnética, probablemente relacionado con antecedente de extracción dental reciente. El esquema antibiótico actual (ceftriaxona, metronidazol y vancomicina) es adecuado, y se recomienda mantenerlo por al menos seis semanas con seguimiento por neuroimagen seriada. Aunque los estudios inmunológicos y microbiológicos han sido negativos, se sugiere continuar descartando causas subyacentes como inmunodeficiencias o focos infecciosos ocultos. En caso de falta de respuesta, se podría considerar drenaje quirúrgico o cambio de esquema antibiótico. Se aconseja control clínico semanal con laboratorios y evaluación por neurología e infectología. Además, se recomienda apoyo psicológico por el impacto emocional del curso prolongado, junto con psicoeducación para facilitar el afrontamiento del proceso
Bibliografías.