*Médico especialista en oncología; **Médico especialista en neurología; ***Médico especialista en endocrinología-Neuroendocrinología; ****Médico especialista en neurocirugía; *****Médico especialista en cardiología;******Médico residente de medicina interna.
Clínica Universitaria Unión Médica Del Norte. Santiago De Los Caballeros, República Dominicana
RESUMEN
El síndrome de Cushing es una condición clínica causada por la exposición crónica a niveles elevados de cortisol, ya sea de origen exógeno (uso prolongado de glucocorticoides) o endógeno, secundario a adenomas hipofisarios productores de ACTH, tumores ectópicos secretores de ACTH o neoplasias suprarrenales.1,2 El exceso de cortisol provoca alteraciones metabólicas y sistémicas que afectan los sistemas cardiovascular, óseo, inmunológico y neurológico.3,4. Se presenta el caso de una paciente femenina de 33 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, epilepsia estructural secundaria a meningoencefalitis viral, síndrome de encamamiento, úlcera sacra y dislipidemia. Manifestó fatiga, aumento de peso, cefalea, dolor abdominal y debilidad progresiva, junto con facies cushingoide, giba dorsal, hirsutismo y estrías violáceas. Los estudios hormonales evidenciaron hipercortisolismo persistente con ACTH plasmática elevada (152 pg/ml), sugiriendo un origen hipofisario. La resonancia magnética mostró un macroadenoma hipofisario de 1.6 cm, mientras que la tomografía reveló un mielolipoma suprarrenal derecho incidental. Se realizó resección transesfenoidal de adenoma, cuyo estudio histopatológico confirmó un adenoma hipofisario benigno productor de ACTH. En el seguimiento posquirúrgico se documentó descenso progresivo del cortisol y mejoría clínica significativa.
Este caso resalta la importancia del diagnóstico diferencial y tratamiento oportuno del síndrome de Cushing, así como el valor del abordaje multidisciplinario endocrinológico y neuroquirúrgico para lograr la recuperación metabólica y funcional del paciente.
Palabras claves: síndrome de cushing, hipercortisolismo dependiente de ACTH, macroadenoma pituitario, mielolipoma adrenal, cirugía transesfenoidal.
ABSTRACT
Cushing’s syndrome is a disorder caused by chronic exposure to elevated cortisol levels, which can be exogenous due to corticosteroid therapy or endogenous, most commonly from adrenocorticotropic hormone (ACTH)-secreting pituitary adenomas, ectopic ACTH-producing tumors, or, less frequently, adrenal neoplasms such as adenomas and myelolipomas. Excess cortisol disrupts carbohydrate, protein, and lipid metabolism, while also impairing cardiovascular, musculoskeletal, and immune systems. Diagnosis requires biochemical confirmation of hypercortisolism, ACTH measurement, and imaging to identify the source. We report the case of a 33-year-old female with a history of type 2 diabetes, hypertension, epilepsy secondary to viral meningoencephalitis, bedridden syndrome, and sacral ulcer. She presented with progressive fatigue, weight gain, abdominal pain, headache, and neuropsychiatric symptoms. On examination, she showed classic Cushing’s features: central obesity, moon face, buffalo hump, purple striae, hirsutism, and proximal muscle weakness. Laboratory studies revealed persistent hypercortisolism with elevated urinary free cortisol and lack of suppression in the 1 mg dexamethasone test. Plasma ACTH was markedly increased (152 pg/mL), supporting an ACTH-dependent source. Pituitary MRI demonstrated a 1.6 cm macroadenoma, while abdominal CT incidentally revealed a right adrenal myelolipoma. The patient underwent transsphenoidal resection of the pituitary adenoma. Histopathology confirmed a benign ACTH-secreting macroadenoma. Postoperatively, cortisol levels declined from 51.6 μg/dL to 17.5 μg/dL by day ten, with marked improvement in metabolic, cardiovascular, and neurological status. This case underscores the importance of early recognition and differentiation of Cushing’s etiologies, as timely surgical treatment can reverse the systemic complications of cortisol excess.
El síndrome de Cushing es una condición causada por una exposición prolongada a niveles elevados de cortisol, hormona esteroidea producida por las glándulas suprarrenales. Puede ser de origen endógeno o exógeno, siendo las causas endógenas más frecuentes los adenomas hipofisarios productores de ACTH y los tumores ectópicos. El exceso de ACTH estimula la secreción suprarrenal de cortisol, generando múltiples efectos clínicos y metabólicos.1,2
Cuando la producción de cortisol es autónoma, los tumores suprarrenales, como adenomas o mielolipomas, pueden ser responsables del hipercortisolismo.Fisiopatológicamente, el exceso de cortisol altera el metabolismo de carbohidratos, proteínas y lípidos, y afecta los sistemas cardiovascular, óseo e inmunológico. La retroalimentación negativa del cortisol sobre la ACTH permite diferenciar las causas dependientes e independientes de ACTH. 3,4,5
PRESENTACIÓN DE CASO
Se trata de una paciente femenina de 33 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 (3 meses de diagnóstico), hipertensión arterial (8 años), epilepsia estructural secundaria a meningoencefalitis viral, síndrome de encamamiento crónico, úlcera sacra grado IV y dislipidemia, en el contexto de un síndrome metabólico evidente.
Hace seis meses inició con alucinaciones, agitación, cefalea holocraneana frontal, debilidad generalizada (predominante izquierda), fatiga, lumbalgia, dolor en hipocondrio derecho, aumento de peso y apatía. Fue ingresada en un centro extrahospitalario durante 29 días, donde se diagnosticó meningoencefalitis viral y neumonía por Acinetobacter. Durante este ingreso se identificó una lesión nodular en la glándula suprarrenal derecha, motivo por el cual fue referida a oncología para estudio ambulatorio.
En su tercera consulta refirió fiebre intermitente, debilidad progresiva, dolor abdominal derecho (7/10), apatía, desorientación, mialgias, hemiparesia izquierda, mioclonías y edema de miembros inferiores, por lo que fue ingresada a sala clínica.
En el examen físico se evidenció facies cushingoide (cara en luna llena), hirsutismo, acantosis nigricans, joroba de búfalo y estrías violáceas en abdomen y extremidades, además de úlcera sacra grado IV.
Signos vitales: FC 135 lpm, TA 140/100 mmHg, T° 38.1°C, SatO₂ 92%.
Examen cardiopulmonar: taquicardia, hipoventilación y crepitantes bilaterales.
Examen neurológico: fuerza 3/5 en extremidades inferiores (Daniels), hipotonía grado 3 (Campbell), Glasgow 15/15.
Se plantearon diagnósticos diferenciales, incluyendo síndrome de Cushing de posible origen suprarrenal y recurrencia de meningoencefalitis viral. Para confirmar el diagnóstico, se iniciaron pruebas específicas de evaluación del hiperfuncionamiento suprarrenal, consideradas el Gold Standard.
Fase 1. Cribado y confirmación.
Cortisol libre urinario (CLU): Se procedió con la recolección de orina de 24 horas, un análisis clave para evaluar la secreción de cortisol. Los niveles de cortisol libre urinario se encontraban elevados, lo que indicaba una producción anómala de cortisol con un resultado de 51.60 μg/dl, sugiriendo un posible síndrome de Cushing. (cuadro 1.1)
Prueba de supresión nocturna con dexametasona (1 mg): A las 23:00 horas, se administró 1 mg de dexametasona y, al día siguiente, se midió el cortisol plasmático a las 8:00 horas. La falta de supresión del cortisol plasmático tras la administración de 1 mg de dexametasona ayudó a confirmar el diagnóstico de hipercortisolismo.
Ante la sospecha de síndrome de Cushing, se repitió el cortisol libre urinario de 24 horas, con un valor de 45.20 μg/dl, confirmando hipercortisolismo persistente. Posteriormente, se realizó una prueba de supresión con dexametasona en dosis altas durante dos días, sin lograr la supresión del cortisol plasmático (>1.8 μg/dl), lo que consolidó el diagnóstico de síndrome de Cushing.
Fase 2. Evaluación de Dependencia de ACTH.
El siguiente paso fue determinar si el síndrome de Cushing era dependiente o independiente de ACTH. La ACTH plasmática de 152 pg/ml (normal: 9–52 pg/ml) indicó un Cushing ACTH-dependiente, sugiriendo origen hipofisario o ectópico.
Se realizó resonancia magnética de silla turca, que mostró un macroadenoma hipofisario izquierdo de 1.1 × 1.6 × 1.3 cm, confirmando el origen hipofisario. La tomografía abdominal evidenció un mielolipoma suprarrenal derecho benigno, sin captación patológica en el PET/CT.
Además, la TAC de tórax reveló un infiltrado intersticial bilateral en resolución, y la TAC craneal mostró atrofia cortical y cambios microvasculares crónicos, posiblemente asociados al exceso de cortisol. El ecocardiograma evidenció hipertrofia ventricular izquierda leve y disfunción diastólica incipiente, con función sistólica conservada.
Imagen 3. Lipoma en glándula suprarrenal derecha.
Imagen 4. Resonancia magnética de silla turca con imagen isointensa en glándula hipofisaria, parasagital izquierda, con características sugestivas de macroadenoma hipofisiario. Las dimensiones aproximadas son 1.1 x 1.6 x 1.3 cm.
Imagen 5. PET/CT que mostró una lesión nodular, de densidad predominantemente grasa a nivel de glándula suprarrenal derecha, sugestiva en primera instancia de mielolipoma adrenal.
Evolución y tratamiento:
La paciente fue diagnosticada con un síndrome de Cushing de origen hipofisario, por lo que se realizó resección quirúrgica del macroadenoma hipofisario. El estudio histopatológico e inmunohistoquímico (Pan-Citoqueratina, Cromogranina A, Sinaptofisina, Ki-67, p53, entre otros) confirmó un adenoma hipofisario con apoplejía pituitaria, p53 WT <1% y Ki-67 <1%, hallazgos compatibles con tumor benigno y de bajo índice proliferativo.
Previo a la cirugía, el cortisol plasmático era de 51.6 μg/dL, con manifestaciones de hipercortisolismo. Tras la resección, se evidenció un descenso progresivo del cortisol: 38.4 μg/dL al quinto día y 17.5 μg/dL al décimo día, acompañado de mejoría clínica y normalización de la presión arterial, metabolismo y estado neurológico, lo que indicó una respuesta favorable al tratamiento quirúrgico.
DISCUSIÓN
Uno de los principales retos en el diagnóstico del síndrome de Cushing es determinar el origen de la hipercortisolemia, ya sea ACTH-independiente (suprarrenal) o ACTH-dependiente (hipofisario o ectópico). La medición de ACTH plasmática es clave, aunque presenta limitaciones cuando los valores se sitúan en la zona gris (6–15 pg/ml), lo que requiere pruebas dinámicas o cateterismo de senos petrosos antes de tomar decisiones terapéuticas definitivas.
En el caso presentado, la ACTH elevada (152 pg/ml) y la resonancia magnética con macroadenoma hipofisario confirmaron un origen central, evitando procedimientos innecesarios como la adrenalectomía.
El síndrome de Cushing se caracteriza por signos clínicos inespecíficos —aumento de peso, hirsutismo, hipertensión, alteraciones metabólicas y neurológicas—, lo que dificulta su diagnóstico precoz. En esta paciente, la combinación de hipercortisolismo y hallazgo hipofisario permitió confirmar un Cushing dependiente de ACTH.
El tratamiento quirúrgico mediante resección del macroadenoma representa el manejo de elección, buscando normalizar los niveles hormonales y mejorar la sintomatología. En este caso, el cortisol descendió progresivamente de 51.6 a 17.5 μg/dL en 10 días, con mejoría clínica evidente, reflejando la eficacia del abordaje quirúrgico.
Nivel de ACTH (pg/ml)
Interpretación
Siguiente paso recomendado
< 5
Probable origen suprarrenal (ACTH-independiente)
Imagenología adrenal (TC o RMN); descartar adenoma o carcinoma adrenal.
6 – 15 (zona gris)
Indeterminado. No permite confirmar origen central ni suprarrenal
Realizar pruebas dinámicas (supresión con dexametasona, CRH); evaluar RMN de hipófisis; considerar cateterismo de senos petrosos si persiste la duda.
> 20 – 30
Alto riesgo de origen ACTH-dependiente (hipofisario o ectópico)
Realizar RMN de hipófisis y/o estudios para localización de fuente ectópica; considerar cateterismo de senos petrosos si no hay hallazgo concluyente.
Tabla 2. Interpretación de niveles de ACTH en la evaluación del síndrome de Cushing.
CONCLUSIÓN
Este caso ilustra la importancia de un diagnóstico preciso y oportuno del síndrome de Cushing, especialmente cuando se presenta en contextos complejos. El diagnóstico temprano y la intervención quirúrgica para la resección del adenoma hipofisario resultaron en una mejoría clínica notable, con normalización de los niveles de cortisol y una recuperación general de la paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, et al. The Diagnosis of Cushing’s Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(5):1526–1540.Lacroix A, Feelders RA, Stratakis CA, Nieman LK. Cushing’s Syndrome. Lancet. 2015;386(9996):913–927.
2. Arnaldi G, Angeli A, Atkinson AB, et al. Diagnosis and Complications of Cushing’s Syndrome: A Consensus Statement. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(12):5593–5602.
3. Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 21st ed. New York: McGraw-Hill; 2022.
4. Pivonello R, De Leo M, Cozzolino A, Colao A. The Treatment of Cushing’s Disease. Endocr Rev. 2015;36(4):385–486.
5. Sharma ST, Nieman LK, Feelders RA. Cushing’s Syndrome: Epidemiology and Developments in Disease Management. Clin Epidemiol. 2015;7:281–293.
6. Fleseriu M, Petersenn S. Medical Management of Cushing’s Disease: New Targets for Therapy. Endocrinol Metab Clin North Am. 2020;49(3):437–458.
DE LO ADRENAL A LO CENTRAL: UN LARGO CAMINO HACIA EL SÍNDROME DE CUSHING. A PROPÓSITO DE UN CASO
FROM THE ADRENAL TO THE CENTRAL: A LONG ROAD TO CUSHING’S SYNDROME. A CASE STUDY
*De Los Santos, Juan. ORCID:0009-0008-1125-8345. [email protected]; **Rodriguez, Ana. ORCID: 0009-0004-0552-6965. [email protected]; ***Santos, Rosa. ORCID: 0009-0007-9280-0644. D[email protected]; ****Zorrilla-Madera, Elias Emmanuel. ORCID: 0009-0008-5653-7727. [email protected]; *****Valerio-Vasquez, Derys. ORCID: 0000-0001-6075-7011. [email protected]; *****Vargas-Martinez, Victoria. ORCID: 0009-0005-1357-0509. [email protected]; *****Medina, Winnie. ORCID: 0009-0001-7820-2994. [email protected]; *****Guzman, Grecia. ORCID: 0000-00002-7041-7691. [email protected]; *****Castillo, Anadel. ORCID: 0009-00009-1521-5972. [email protected]; *****Cruz, Gabriel. ORCID: 0009-0005-7057-7686 [email protected]
*Médico especialista en oncología; **Médico especialista en neurología; ***Médico especialista en endocrinología-Neuroendocrinología; ****Médico especialista en neurocirugía; *****Médico especialista en cardiología;******Médico residente de medicina interna.
Clínica Universitaria Unión Médica Del Norte. Santiago De Los Caballeros, República Dominicana
RESUMEN
El síndrome de Cushing es una condición clínica causada por la exposición crónica a niveles elevados de cortisol, ya sea de origen exógeno (uso prolongado de glucocorticoides) o endógeno, secundario a adenomas hipofisarios productores de ACTH, tumores ectópicos secretores de ACTH o neoplasias suprarrenales.1,2 El exceso de cortisol provoca alteraciones metabólicas y sistémicas que afectan los sistemas cardiovascular, óseo, inmunológico y neurológico.3,4. Se presenta el caso de una paciente femenina de 33 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, epilepsia estructural secundaria a meningoencefalitis viral, síndrome de encamamiento, úlcera sacra y dislipidemia. Manifestó fatiga, aumento de peso, cefalea, dolor abdominal y debilidad progresiva, junto con facies cushingoide, giba dorsal, hirsutismo y estrías violáceas. Los estudios hormonales evidenciaron hipercortisolismo persistente con ACTH plasmática elevada (152 pg/ml), sugiriendo un origen hipofisario. La resonancia magnética mostró un macroadenoma hipofisario de 1.6 cm, mientras que la tomografía reveló un mielolipoma suprarrenal derecho incidental. Se realizó resección transesfenoidal de adenoma, cuyo estudio histopatológico confirmó un adenoma hipofisario benigno productor de ACTH. En el seguimiento posquirúrgico se documentó descenso progresivo del cortisol y mejoría clínica significativa.
Este caso resalta la importancia del diagnóstico diferencial y tratamiento oportuno del síndrome de Cushing, así como el valor del abordaje multidisciplinario endocrinológico y neuroquirúrgico para lograr la recuperación metabólica y funcional del paciente.
Palabras claves: síndrome de cushing, hipercortisolismo dependiente de ACTH, macroadenoma pituitario, mielolipoma adrenal, cirugía transesfenoidal.
ABSTRACT
Cushing’s syndrome is a disorder caused by chronic exposure to elevated cortisol levels, which can be exogenous due to corticosteroid therapy or endogenous, most commonly from adrenocorticotropic hormone (ACTH)-secreting pituitary adenomas, ectopic ACTH-producing tumors, or, less frequently, adrenal neoplasms such as adenomas and myelolipomas. Excess cortisol disrupts carbohydrate, protein, and lipid metabolism, while also impairing cardiovascular, musculoskeletal, and immune systems. Diagnosis requires biochemical confirmation of hypercortisolism, ACTH measurement, and imaging to identify the source. We report the case of a 33-year-old female with a history of type 2 diabetes, hypertension, epilepsy secondary to viral meningoencephalitis, bedridden syndrome, and sacral ulcer. She presented with progressive fatigue, weight gain, abdominal pain, headache, and neuropsychiatric symptoms. On examination, she showed classic Cushing’s features: central obesity, moon face, buffalo hump, purple striae, hirsutism, and proximal muscle weakness. Laboratory studies revealed persistent hypercortisolism with elevated urinary free cortisol and lack of suppression in the 1 mg dexamethasone test. Plasma ACTH was markedly increased (152 pg/mL), supporting an ACTH-dependent source. Pituitary MRI demonstrated a 1.6 cm macroadenoma, while abdominal CT incidentally revealed a right adrenal myelolipoma. The patient underwent transsphenoidal resection of the pituitary adenoma. Histopathology confirmed a benign ACTH-secreting macroadenoma. Postoperatively, cortisol levels declined from 51.6 μg/dL to 17.5 μg/dL by day ten, with marked improvement in metabolic, cardiovascular, and neurological status. This case underscores the importance of early recognition and differentiation of Cushing’s etiologies, as timely surgical treatment can reverse the systemic complications of cortisol excess.
Keywords: cushing’s syndrome, ACTH-dependent hypercortisolism, pituitary macroadenoma, adrenal myelolipoma, transsphenoidal surgery.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de Cushing es una condición causada por una exposición prolongada a niveles elevados de cortisol, hormona esteroidea producida por las glándulas suprarrenales. Puede ser de origen endógeno o exógeno, siendo las causas endógenas más frecuentes los adenomas hipofisarios productores de ACTH y los tumores ectópicos. El exceso de ACTH estimula la secreción suprarrenal de cortisol, generando múltiples efectos clínicos y metabólicos.1,2
Cuando la producción de cortisol es autónoma, los tumores suprarrenales, como adenomas o mielolipomas, pueden ser responsables del hipercortisolismo. Fisiopatológicamente, el exceso de cortisol altera el metabolismo de carbohidratos, proteínas y lípidos, y afecta los sistemas cardiovascular, óseo e inmunológico. La retroalimentación negativa del cortisol sobre la ACTH permite diferenciar las causas dependientes e independientes de ACTH. 3,4,5
PRESENTACIÓN DE CASO
Se trata de una paciente femenina de 33 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 (3 meses de diagnóstico), hipertensión arterial (8 años), epilepsia estructural secundaria a meningoencefalitis viral, síndrome de encamamiento crónico, úlcera sacra grado IV y dislipidemia, en el contexto de un síndrome metabólico evidente.
Hace seis meses inició con alucinaciones, agitación, cefalea holocraneana frontal, debilidad generalizada (predominante izquierda), fatiga, lumbalgia, dolor en hipocondrio derecho, aumento de peso y apatía. Fue ingresada en un centro extrahospitalario durante 29 días, donde se diagnosticó meningoencefalitis viral y neumonía por Acinetobacter. Durante este ingreso se identificó una lesión nodular en la glándula suprarrenal derecha, motivo por el cual fue referida a oncología para estudio ambulatorio.
En su tercera consulta refirió fiebre intermitente, debilidad progresiva, dolor abdominal derecho (7/10), apatía, desorientación, mialgias, hemiparesia izquierda, mioclonías y edema de miembros inferiores, por lo que fue ingresada a sala clínica.
En el examen físico se evidenció facies cushingoide (cara en luna llena), hirsutismo, acantosis nigricans, joroba de búfalo y estrías violáceas en abdomen y extremidades, además de úlcera sacra grado IV.
Signos vitales: FC 135 lpm, TA 140/100 mmHg, T° 38.1°C, SatO₂ 92%.
Examen cardiopulmonar: taquicardia, hipoventilación y crepitantes bilaterales.
Examen neurológico: fuerza 3/5 en extremidades inferiores (Daniels), hipotonía grado 3 (Campbell), Glasgow 15/15.
Se plantearon diagnósticos diferenciales, incluyendo síndrome de Cushing de posible origen suprarrenal y recurrencia de meningoencefalitis viral. Para confirmar el diagnóstico, se iniciaron pruebas específicas de evaluación del hiperfuncionamiento suprarrenal, consideradas el Gold Standard.
Fase 1. Cribado y confirmación.
Cortisol libre urinario (CLU): Se procedió con la recolección de orina de 24 horas, un análisis clave para evaluar la secreción de cortisol. Los niveles de cortisol libre urinario se encontraban elevados, lo que indicaba una producción anómala de cortisol con un resultado de 51.60 μg/dl, sugiriendo un posible síndrome de Cushing. (cuadro 1.1)
Prueba de supresión nocturna con dexametasona (1 mg): A las 23:00 horas, se administró 1 mg de dexametasona y, al día siguiente, se midió el cortisol plasmático a las 8:00 horas. La falta de supresión del cortisol plasmático tras la administración de 1 mg de dexametasona ayudó a confirmar el diagnóstico de hipercortisolismo.
Tabla 1. Analíticas.
HEMOGLOBINA A1C
4% – 5.6%
5.40%
CORTISOL
6 – 23 MCG/DLMEDIODÍA:
3 – 13 MCG/DLTARDE (4 P.M.):
2 – 9 MCG/DLNOCHE (10 P.M.):
1 – 5 MCG/DL
Ante la sospecha de síndrome de Cushing, se repitió el cortisol libre urinario de 24 horas, con un valor de 45.20 μg/dl, confirmando hipercortisolismo persistente. Posteriormente, se realizó una prueba de supresión con dexametasona en dosis altas durante dos días, sin lograr la supresión del cortisol plasmático (>1.8 μg/dl), lo que consolidó el diagnóstico de síndrome de Cushing.
Fase 2. Evaluación de Dependencia de ACTH.
El siguiente paso fue determinar si el síndrome de Cushing era dependiente o independiente de ACTH. La ACTH plasmática de 152 pg/ml (normal: 9–52 pg/ml) indicó un Cushing ACTH-dependiente, sugiriendo origen hipofisario o ectópico.
Se realizó resonancia magnética de silla turca, que mostró un macroadenoma hipofisario izquierdo de 1.1 × 1.6 × 1.3 cm, confirmando el origen hipofisario. La tomografía abdominal evidenció un mielolipoma suprarrenal derecho benigno, sin captación patológica en el PET/CT.
Además, la TAC de tórax reveló un infiltrado intersticial bilateral en resolución, y la TAC craneal mostró atrofia cortical y cambios microvasculares crónicos, posiblemente asociados al exceso de cortisol. El ecocardiograma evidenció hipertrofia ventricular izquierda leve y disfunción diastólica incipiente, con función sistólica conservada.
Imagen 3. Lipoma en glándula suprarrenal derecha.
Imagen 4. Resonancia magnética de silla turca con imagen isointensa en glándula hipofisaria, parasagital izquierda, con características sugestivas de macroadenoma hipofisiario. Las dimensiones aproximadas son 1.1 x 1.6 x 1.3 cm.
Imagen 5. PET/CT que mostró una lesión nodular, de densidad predominantemente grasa a nivel de glándula suprarrenal derecha, sugestiva en primera instancia de mielolipoma adrenal.
Evolución y tratamiento:
La paciente fue diagnosticada con un síndrome de Cushing de origen hipofisario, por lo que se realizó resección quirúrgica del macroadenoma hipofisario. El estudio histopatológico e inmunohistoquímico (Pan-Citoqueratina, Cromogranina A, Sinaptofisina, Ki-67, p53, entre otros) confirmó un adenoma hipofisario con apoplejía pituitaria, p53 WT <1% y Ki-67 <1%, hallazgos compatibles con tumor benigno y de bajo índice proliferativo.
Previo a la cirugía, el cortisol plasmático era de 51.6 μg/dL, con manifestaciones de hipercortisolismo. Tras la resección, se evidenció un descenso progresivo del cortisol: 38.4 μg/dL al quinto día y 17.5 μg/dL al décimo día, acompañado de mejoría clínica y normalización de la presión arterial, metabolismo y estado neurológico, lo que indicó una respuesta favorable al tratamiento quirúrgico.
DISCUSIÓN
Uno de los principales retos en el diagnóstico del síndrome de Cushing es determinar el origen de la hipercortisolemia, ya sea ACTH-independiente (suprarrenal) o ACTH-dependiente (hipofisario o ectópico). La medición de ACTH plasmática es clave, aunque presenta limitaciones cuando los valores se sitúan en la zona gris (6–15 pg/ml), lo que requiere pruebas dinámicas o cateterismo de senos petrosos antes de tomar decisiones terapéuticas definitivas.
En el caso presentado, la ACTH elevada (152 pg/ml) y la resonancia magnética con macroadenoma hipofisario confirmaron un origen central, evitando procedimientos innecesarios como la adrenalectomía.
El síndrome de Cushing se caracteriza por signos clínicos inespecíficos —aumento de peso, hirsutismo, hipertensión, alteraciones metabólicas y neurológicas—, lo que dificulta su diagnóstico precoz. En esta paciente, la combinación de hipercortisolismo y hallazgo hipofisario permitió confirmar un Cushing dependiente de ACTH.
El tratamiento quirúrgico mediante resección del macroadenoma representa el manejo de elección, buscando normalizar los niveles hormonales y mejorar la sintomatología. En este caso, el cortisol descendió progresivamente de 51.6 a 17.5 μg/dL en 10 días, con mejoría clínica evidente, reflejando la eficacia del abordaje quirúrgico.
Tabla 2. Interpretación de niveles de ACTH en la evaluación del síndrome de Cushing.
CONCLUSIÓN
Este caso ilustra la importancia de un diagnóstico preciso y oportuno del síndrome de Cushing, especialmente cuando se presenta en contextos complejos. El diagnóstico temprano y la intervención quirúrgica para la resección del adenoma hipofisario resultaron en una mejoría clínica notable, con normalización de los niveles de cortisol y una recuperación general de la paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, et al. The Diagnosis of Cushing’s Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(5):1526–1540.Lacroix A, Feelders RA, Stratakis CA, Nieman LK. Cushing’s Syndrome. Lancet. 2015;386(9996):913–927.
2. Arnaldi G, Angeli A, Atkinson AB, et al. Diagnosis and Complications of Cushing’s Syndrome: A Consensus Statement. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(12):5593–5602.
3. Jameson JL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 21st ed. New York: McGraw-Hill; 2022.
4. Pivonello R, De Leo M, Cozzolino A, Colao A. The Treatment of Cushing’s Disease. Endocr Rev. 2015;36(4):385–486.
5. Sharma ST, Nieman LK, Feelders RA. Cushing’s Syndrome: Epidemiology and Developments in Disease Management. Clin Epidemiol. 2015;7:281–293.
6. Fleseriu M, Petersenn S. Medical Management of Cushing’s Disease: New Targets for Therapy. Endocrinol Metab Clin North Am. 2020;49(3):437–458.