¹Neurólogo, Clínica Unión Médica del Norte, Santiago de los Caballeros, República Dominicana; ²Oncólogo clínico, Clínica Unión Médica del Norte, Santiago de los Caballeros, República Dominicana; ³Neurocirujano, Clínica Unión Médica del Norte, Santiago de los Caballeros, República Dominicana; 4Infectóloga, Clínica Unión Médica del Norte, Santiago de los Caballeros, República Dominicana; 5Intensivista, Clínica Unión Médica del Norte, Santiago de los Caballeros, República Dominicana; 6Residente de Cuidados Críticos, Clínica Unión Médica del Norte, Santiago de los Caballeros, República Dominicana; 7Residente de Medicina Interna, Clínica Unión Médica del Norte, Santiago de los Caballeros, República Dominicana. 8Residente de imagenología, Clínica Unión Médica del Norte, Santiago de los Caballeros, República Dominicana.
*Autor de correspondencia: Dr. J. de los Santos /[email protected] ORCID: 0009-0008-1125-8345
RESUMEN
Introducción: Las lesiones intracraneales con realce en anillo constituyen un reto diagnóstico, ya que este patrón es inespecífico y puede corresponder tanto a procesos infecciosos como neoplásicos. La abscesificación tumoral es un fenómeno infrecuente capaz de inducir errores diagnósticos. Objetivo: Presentar un caso de astrocitoma difuso grado II con componente abscedado que simuló, clínica y radiológicamente, un absceso cerebral, y analizar las lecciones diagnósticas derivadas. Presentación del caso: Varón de 54 años, sin antecedentes patológicos conocidos, con cefalea hemicraneal derecha progresiva, mareos y hemiparesia izquierda de instauración subaguda. La neuroimagen mostró una lesión expansiva fronto-temporo-parietal derecha con realce en anillo y edema perilesional, interpretada inicialmente como absceso, por lo que recibió antibioterapia empírica. Ante la persistencia del efecto de masa se realizó cirugía, obteniéndose material purulento; el estudio histopatológico e inmunohistoquímico (GFAP positivo, IDH1 negativo) confirmó un astrocitoma difuso grado II con componente abscedado. Recibió radioterapia y temozolamida adyuvante, con recuperación funcional completa. Conclusión: El realce en anillo no es patognomónico de absceso; la integración de la evolución clínica, los hallazgos de imagen y la confirmación histológica resulta indispensable para evitar el anclaje y el cierre diagnóstico prematuro.
Background: Ring-enhancing intracranial lesions are a diagnostic challenge, as this pattern is nonspecific and may correspond to both infectious and neoplastic processes. Intratumoral abscess formation is a rare phenomenon that can lead to diagnostic error. Objective: To report a case of diffuse grade II astrocytoma with an abscessed component that clinically and radiologically mimicked a brain abscess, and to discuss the resulting diagnostic lessons. Case presentation: A 54-year-old man with no relevant medical history presented with progressive right hemicranial headache, dizziness and subacute-onset left hemiparesis. Neuroimaging showed an expansive right fronto-temporo-parietal lesion with ring enhancement and perilesional edema, initially interpreted as an abscess and treated with empirical antibiotics. Because of persistent mass effect, surgery was performed and purulent material was obtained; histopathology and immunohistochemistry (GFAP positive, IDH1 negative) confirmed a diffuse grade II astrocytoma with an abscessed component. The patient received adjuvant radiotherapy and temozolomide, with complete functional recovery. Conclusion: Ring enhancement is not pathognomonic of an abscess; integrating clinical course, imaging and histological confirmation is essential to avoid anchoring and premature diagnostic closure.
Keywords: Astrocytoma, brain abscess, ring enhancement, differential diagnosis, neuro-oncology, immunohistochemistry.
INTRODUCCIÓN
El sistema nervioso central alberga una amplia variedad de tumores primarios, entre los cuales los gliomas constituyen el grupo más frecuente. Dentro de estos, los tumores astrocíticos representan aproximadamente el 76 % de los gliomas [1], originándose a partir de los astrocitos, células gliales con función esencial en el soporte estructural y metabólico de las neuronas. Los astrocitomas comprenden un espectro heterogéneo de neoplasias que varían desde lesiones de bajo grado, de crecimiento lento y comportamiento relativamente indolente, hasta formas altamente agresivas con rápida progresión y mal pronóstico. El astrocitoma difuso grado II, en particular, se caracteriza por su crecimiento infiltrativo, su potencial de transformación maligna y, en ocasiones, por presentaciones clínicas e imagenológicas atípicas.
En la actualidad, los astrocitomas no se definen únicamente por su histología, sino también por su caracterización molecular, lo cual tiene implicaciones directas en el pronóstico y en la toma de decisiones terapéuticas [2,3,4]. En la práctica clínica, las lesiones intracraneales con realce en anillo representan un verdadero desafío diagnóstico, especialmente en escenarios de urgencia y cuidados intensivos. Este patrón imagenológico no es específico y puede observarse en múltiples entidades, incluyendo abscesos cerebrales y tumores primarios o metastásicos [5,6,7]. La superposición de hallazgos clínicos y radiológicos entre estas condiciones aumenta el riesgo de interpretaciones erróneas. En este contexto, la distinción entre un proceso infeccioso y una neoplasia puede ser particularmente compleja, más aún cuando existen fenómenos poco comunes como la abscesificación tumoral [8,9,10,11]. Esta ambigüedad diagnóstica puede condicionar decisiones terapéuticas iniciales inadecuadas, retrasando el abordaje definitivo y afectando el pronóstico del paciente.
El presente caso ilustra una forma inusual de presentación de un astrocitoma difuso grado II, que simuló un absceso cerebral tanto clínica como radiológicamente, poniendo en evidencia los riesgos de asumir como definitivo lo aparentemente evidente. En la neurooncología moderna la imagen orienta, pero es la biología tumoral la que define el diagnóstico y el tratamiento; por ello, la confirmación histológica y los marcadores de biología molecular siguen siendo indispensables, especialmente en lesiones con comportamiento atípico. El objetivo de esta presentación es describir un caso de astrocitoma difuso grado II abscedado que simuló un absceso cerebral y, a partir de él, analizar las claves clínicas, radiológicas e histopatológicas que permiten evitar el anclaje diagnóstico y el cierre prematuro ante lesiones con realce en anillo.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Se trata de un paciente masculino de 54 años de edad, sin antecedentes patológicos personales conocidos, quien se encontraba en aparente buen estado de salud hasta el 02 de enero de 2026, cuando inicia un cuadro clínico caracterizado por cefalea hemicraneal derecha, de inicio insidioso, intensidad moderada (5/10 según escala visual análoga), sin irradiación ni factores claros de alivio o exacerbación.
Asociado a este cuadro, el paciente presentó mareos de tipo inespecífico, sin pérdida de la postura, sin compromiso del estado de conciencia ni síntomas vegetativos acompañantes. No se documentaron en ese momento náuseas, vómitos, fiebre ni crisis convulsivas.
Horas más tarde, en el mismo día de inicio, se evidencia empeoramiento clínico progresivo, con aparición de debilidad en el hemicuerpo izquierdo, inicialmente leve, pero de carácter evolutivo, lo que sugiere compromiso neurológico focal en instauración.
Durante los días subsiguientes, el paciente experimenta una evolución tórpida, con persistencia de la cefalea y progresión del déficit neurológico. Para el 07 de enero de 2026, refiere intensificación marcada de la cefalea, alcanzando una intensidad de 10/10 en la escala visual análoga, de características incapacitantes, acompañada de mayor compromiso motor del hemicuerpo izquierdo, evidenciándose un deterioro funcional significativo. Ante la progresión de los síntomas, acude al servicio de emergencias, donde se decide su ingreso hospitalario para estudio y manejo especializado.
EVOLUCIÓN CLÍNICA
En los días posteriores al ingreso, el paciente experimentó un empeoramiento progresivo del dolor hasta alcanzar intensidad máxima, acompañado de incremento del déficit motor. Esta evolución subaguda resultaba atípica para un evento cerebrovascular isquémico clásico, aunque inicialmente se consideró dentro del diagnóstico diferencial. La secuencia temporal de los hallazgos clínicos, diagnósticos y terapéuticos se resume en la Figura 1.
Figura 1.Cronología clínica del caso, desde el inicio de los síntomas hasta la confirmación histopatológica.
A su ingreso (día 7), la evaluación neurológica confirmó una hemiparesia izquierda de predominio braquial, dismetría y marcha atáxica, sin signos meníngeos. La neuroimagen reveló una lesión expansiva en la región fronto-temporo-parietal derecha, con edema perilesional significativo y efecto de masa (Figura 2). En estudios posteriores, la lesión mostró un patrón de realce en anillo. Este patrón, aunque clásicamente asociado a abscesos cerebrales, es inespecífico y puede observarse también en tumores primarios y metastásicos [5,6,7]. La resonancia magnética con secuencias de difusión suele ser útil en la diferenciación, ya que los abscesos típicamente muestran restricción marcada de la difusión por su contenido purulento; sin embargo, esta distinción no es absoluta y existen excepciones bien documentadas que pueden inducir a error [5,6,7].
Desde el punto de vista clínico, varios elementos orientaban hacia una etiología neoplásica más que infecciosa: la ausencia de fiebre, la falta de un síndrome infeccioso sistémico, el antecedente de tabaquismo, la evolución subaguda progresiva, el déficit neurológico en deterioro continuo y un edema infiltrativo extenso, más característico de gliomas que de abscesos cerebrales típicos. Por ello, el diagnóstico diferencial se mantuvo entre absceso cerebral, glioma con necrosis central y, en menor medida, metástasis y lesiones desmielinizantes.
El diagnóstico definitivo se estableció mediante el estudio de la pieza quirúrgica. El informe histopatológico describió una biopsia cerebral de localización parietal superior derecha, de aproximadamente 1,5 × 1,2 cm, focal y sin tratamiento prequirúrgico previo, con escaso porcentaje de necrosis; el tipo histológico correspondió a un astrocitoma de grado 2 según la clasificación de la OMS para tumores del SNC [2,3,4]. El estudio inmunohistoquímico mostró positividad para GFAP (marcador de tumores gliales) y negatividad para neurofilamento, sinaptofisina e IDH1, hallazgos que, junto con la morfología, respaldaron el diagnóstico de astrocitoma difuso grado II. Se recomendó completar el perfil molecular (mutaciones de IDH1/IDH2 y TP53, entre otros) con fines de confirmación, clasificación y orientación pronóstica y terapéutica. En conjunto, estos resultados redefinieron el enfoque diagnóstico, evidenciando que el componente infeccioso no constituía la patología primaria, sino un fenómeno de abscesificación sobre una neoplasia glial.
Figura 2. Presencia de imagen redondeada intra axial de acometimiento cortico subcortical en la topografía de la región-fronto-parieto temporal derecha, asociada a importante edema infiltrativo perilesional y determina efecto de masa como discreta desviación de la lineal medial contralateral y mide cerca de 2,3 x 4,6 x 2,9 cm respectivamente (CC x AP x TRA), asociada a foco en su interior de restricción a la difusión e hiposeñal en mapa de ADC, bien como a restos de hemosiderina en región periférica de la lesión que se caracteriza por hiposeñal franco en T2*y halo cerrado irregular grueso de realce por el medio de contraste.
Ante la persistencia del efecto de masa y la progresión clínica pese al manejo con glucocorticoides (indicados por el edema vasogénico) y antibioterapia empírica de amplio espectro —iniciada por la sospecha inicial de absceso, con cobertura para cocos gram positivos, bacilos gram negativos y anaerobios—, en el día 10 se decidió la intervención quirúrgica. La resección/biopsia se realizó en el día 14; durante el procedimiento se obtuvo material purulento, lo que inicialmente reforzó la sospecha de absceso, por lo que se decidió enviar la cápsula a estudio histopatológico, resultando determinante para el diagnóstico definitivo (Figuras 3 y 4). El paciente fue egresado en el día 24 con mejoría clínica.
Una vez confirmado el astrocitoma difuso grado II con componente abscedado, la decisión terapéutica consideró que, pese al grado histológico bajo, el comportamiento clínico agresivo, la presentación atípica y el riesgo de recaída justificaban tratarlo como un glioma de alto riesgo. La estratificación de riesgo en gliomas de bajo grado, respaldada por estudios como el RTOG 9802 [12], influye directamente en la elección entre observación, radioterapia o esquemas combinados de radioterapia más quimioterapia (temozolomida o PCV). En consecuencia, se indicó radioterapia seguida de temozolomida adyuvante, siguiendo principios similares a los del protocolo de Stupp [13], junto con seguimiento mediante resonancia magnética cerebral a los 3 meses postratamiento. Adicionalmente, se consideró fundamental completar el perfil molecular mediante secuenciación genómica (NGS) para una mejor clasificación, pronóstico y eventual orientación terapéutica personalizada. En el seguimiento, el paciente presentó una evolución favorable, pasando de un estado de incapacidad neurológica a una recuperación funcional completa, reintegrándose a sus actividades habituales.
Figura 3. Hallazgo intraoperatorio: obtención de material purulento durante la intervención (día 14).
Figura 4. Estudio histopatológico de la pieza quirúrgica, compatible con astrocitoma difuso grado II (GFAP positivo, IDH1 negativo).
DISCUSIÓN
Este caso pone en evidencia una de las situaciones más desafiantes de la práctica clínica: cuando lo que parece evidente, no lo es. Desde el inicio, la evolución temporal del cuadro —cefalea progresiva asociada a déficit neurológico focal— orientaba hacia una lesión ocupante de espacio. Sin embargo, el hallazgo de una lesión con realce en anillo redirigió el enfoque diagnóstico hacia una etiología infecciosa, específicamente un absceso cerebral, algo comprensible en el contexto clínico.
En la práctica diaria, este tipo de hallazgos suele generar una especie de “anclaje diagnóstico”, en el que la imagen termina pesando más que la evolución clínica. Es aquí donde este caso cobra valor: nos recuerda que la medicina no es lineal y que incluso los patrones clásicos pueden ser engañosos. La formación de abscesos intratumorales, aunque infrecuente, ha sido descrita tanto en gliomas de bajo grado como en glioblastomas [8,9,10,11], y constituye una de las principales trampas diagnósticas ante una lesión con realce en anillo.
Desde el punto de vista clínico, varios elementos debieron alertar sobre una posible etiología neoplásica: la ausencia de fiebre, la falta de síndrome infeccioso sistémico, la evolución subaguda progresiva, el déficit neurológico en deterioro continuo y la presencia de edema infiltrativo extenso, más característico de gliomas que de abscesos cerebrales típicos. Estos hallazgos refuerzan la importancia de integrar de forma crítica la clínica con la imagen, evitando el cierre prematuro del diagnóstico.
En el contexto de la neurooncología actual, la caracterización molecular se ha convertido en un pilar fundamental [2,3,4]. Estudios como el RTOG 9802 [12] han demostrado la importancia de la estratificación de riesgo en gliomas de bajo grado, influyendo directamente en la decisión terapéutica entre observación, radioterapia o esquemas combinados. En este paciente, a pesar de tratarse histológicamente de un astrocitoma grado II, el comportamiento clínico, la presentación atípica y el riesgo de recaída motivaron la decisión de tratarlo como un glioma de alto riesgo, indicándose temozolomida posterior a radioterapia y seguimiento imagenológico.
Entre las fortalezas de este caso destaca la documentación cronológica detallada de la evolución clínica, radiológica e histopatológica, así como la confirmación diagnóstica mediante estudio inmunohistoquímico, lo que permite ilustrar de forma didáctica una trampa diagnóstica poco frecuente. El seguimiento hasta la recuperación funcional completa aporta, además, información sobre el desenlace. Como limitaciones, se trata de un caso único, por lo que sus conclusiones no son generalizables; el perfil molecular completo (IDH, TP53, 1p/19q, NGS) quedó pendiente al momento del reporte, lo que restringe la clasificación integrada según la OMS 2021; y la naturaleza retrospectiva de la descripción implica que algunos datos paraclínicos y de neuroimagen avanzada (espectroscopia, perfusión) no estuvieron disponibles para reforzar la diferenciación inicial entre absceso y neoplasia. El reporte se estructuró siguiendo las recomendaciones de la guía CARE para reportes de caso [14].
CONCLUSIÓN
Este caso demuestra que en neurooncología la imagen puede orientar, pero la biología define. La primera impresión diagnóstica puede ser engañosa en la neurología clínica: no todo déficit neurológico focal es de origen vascular, no toda lesión con realce en anillo es infecciosa y no todo absceso cerebral representa una entidad primaria. La confirmación histopatológica sigue siendo el estándar definitivo en casos complejos.
Más allá del diagnóstico final, el valor de este caso radica en su enseñanza: la necesidad de integrar de forma constante la clínica, la evolución temporal y los hallazgos de imagen, evitando sesgos cognitivos como el anclaje o el cierre prematuro del diagnóstico. En medicina crítica, donde cada decisión tiene implicaciones importantes, mantener un pensamiento flexible y reevaluar continuamente las hipótesis diagnósticas puede marcar la diferencia. Asimismo, se resalta la importancia del abordaje multidisciplinario (neurología, neurocirugía, oncología y terapia intensiva) en la toma de decisiones complejas.
ASPECTOS ÉTICOS
Se obtuvo el consentimiento informado del paciente para la publicación de este caso y de las imágenes asociadas con fines académicos y científicos. Se preservó en todo momento la confidencialidad y el anonimato: se omitió cualquier dato de identificación personal y se retiraron de las imágenes y de los informes los nombres, números de expediente, fechas e instituciones que pudieran permitir la identificación del paciente. El manejo del caso se realizó conforme a los principios éticos de la Declaración de Helsinki y a las normativas institucionales vigentes. Los autores declaran no tener conflictos de interés.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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LA TRAMPA DE LO APARENTEMENTE OBVIO: ASTROCITOMA DIFUSO GRADO II ABSCESADO SIMULANDO ABSCESO CEREBRAL
THE TRAP OF THE SEEMINGLY OBVIOUS: ABSCESSED DIFFUSE GRADE II ASTROCYTOMA SIMULATING A BRAIN ABSCESS
¹Cabrera, Oliver. ORCID: 0009-0008-4427-4288. [email protected]; ²de los Santos, Juan. ORCID: 0009-0008-1125-8345. [email protected]; ³de León, Isidro. ORCID: 0009-0005-0416-6379. [email protected]; 4Hernández, Anny. ORCID: 0009-0003-4959-1243. [email protected]; 5Contreras, Josselyn. ORCID: :0009-0007-0650-7485. [email protected]; 6Susaña, Yuleisi. ORCID: 0009-0007-8015-3304. [email protected]; 6Ramos, Beyanira. ORCID: 0009-0004-6617-2179. [email protected]; 6Jimenéz, Albania. ORCID: 0009-0004-9948-1058. [email protected]; 7Rodríguez-Lockward, Ángel. ORCID: 0000-0003-4918-750X. [email protected]; Pichardo, Michael. ORCID: 0009-0006-4800-1602. [email protected]
¹Neurólogo, Clínica Unión Médica del Norte, Santiago de los Caballeros, República Dominicana; ²Oncólogo clínico, Clínica Unión Médica del Norte, Santiago de los Caballeros, República Dominicana; ³Neurocirujano, Clínica Unión Médica del Norte, Santiago de los Caballeros, República Dominicana; 4Infectóloga, Clínica Unión Médica del Norte, Santiago de los Caballeros, República Dominicana; 5Intensivista, Clínica Unión Médica del Norte, Santiago de los Caballeros, República Dominicana; 6Residente de Cuidados Críticos, Clínica Unión Médica del Norte, Santiago de los Caballeros, República Dominicana; 7Residente de Medicina Interna, Clínica Unión Médica del Norte, Santiago de los Caballeros, República Dominicana. 8Residente de imagenología, Clínica Unión Médica del Norte, Santiago de los Caballeros, República Dominicana.
*Autor de correspondencia:
Dr. J. de los Santos /[email protected]
ORCID: 0009-0008-1125-8345
RESUMEN
Introducción: Las lesiones intracraneales con realce en anillo constituyen un reto diagnóstico, ya que este patrón es inespecífico y puede corresponder tanto a procesos infecciosos como neoplásicos. La abscesificación tumoral es un fenómeno infrecuente capaz de inducir errores diagnósticos. Objetivo: Presentar un caso de astrocitoma difuso grado II con componente abscedado que simuló, clínica y radiológicamente, un absceso cerebral, y analizar las lecciones diagnósticas derivadas. Presentación del caso: Varón de 54 años, sin antecedentes patológicos conocidos, con cefalea hemicraneal derecha progresiva, mareos y hemiparesia izquierda de instauración subaguda. La neuroimagen mostró una lesión expansiva fronto-temporo-parietal derecha con realce en anillo y edema perilesional, interpretada inicialmente como absceso, por lo que recibió antibioterapia empírica. Ante la persistencia del efecto de masa se realizó cirugía, obteniéndose material purulento; el estudio histopatológico e inmunohistoquímico (GFAP positivo, IDH1 negativo) confirmó un astrocitoma difuso grado II con componente abscedado. Recibió radioterapia y temozolamida adyuvante, con recuperación funcional completa. Conclusión: El realce en anillo no es patognomónico de absceso; la integración de la evolución clínica, los hallazgos de imagen y la confirmación histológica resulta indispensable para evitar el anclaje y el cierre diagnóstico prematuro.
Palabras claves: Astrocitoma, absceso cerebral, realce en anillo, diagnóstico diferencial, neurooncología, inmunohistoquímica.
ABSTRACT
Background: Ring-enhancing intracranial lesions are a diagnostic challenge, as this pattern is nonspecific and may correspond to both infectious and neoplastic processes. Intratumoral abscess formation is a rare phenomenon that can lead to diagnostic error. Objective: To report a case of diffuse grade II astrocytoma with an abscessed component that clinically and radiologically mimicked a brain abscess, and to discuss the resulting diagnostic lessons. Case presentation: A 54-year-old man with no relevant medical history presented with progressive right hemicranial headache, dizziness and subacute-onset left hemiparesis. Neuroimaging showed an expansive right fronto-temporo-parietal lesion with ring enhancement and perilesional edema, initially interpreted as an abscess and treated with empirical antibiotics. Because of persistent mass effect, surgery was performed and purulent material was obtained; histopathology and immunohistochemistry (GFAP positive, IDH1 negative) confirmed a diffuse grade II astrocytoma with an abscessed component. The patient received adjuvant radiotherapy and temozolomide, with complete functional recovery. Conclusion: Ring enhancement is not pathognomonic of an abscess; integrating clinical course, imaging and histological confirmation is essential to avoid anchoring and premature diagnostic closure.
Keywords: Astrocytoma, brain abscess, ring enhancement, differential diagnosis, neuro-oncology, immunohistochemistry.
INTRODUCCIÓN
El sistema nervioso central alberga una amplia variedad de tumores primarios, entre los cuales los gliomas constituyen el grupo más frecuente. Dentro de estos, los tumores astrocíticos representan aproximadamente el 76 % de los gliomas [1], originándose a partir de los astrocitos, células gliales con función esencial en el soporte estructural y metabólico de las neuronas. Los astrocitomas comprenden un espectro heterogéneo de neoplasias que varían desde lesiones de bajo grado, de crecimiento lento y comportamiento relativamente indolente, hasta formas altamente agresivas con rápida progresión y mal pronóstico. El astrocitoma difuso grado II, en particular, se caracteriza por su crecimiento infiltrativo, su potencial de transformación maligna y, en ocasiones, por presentaciones clínicas e imagenológicas atípicas.
En la actualidad, los astrocitomas no se definen únicamente por su histología, sino también por su caracterización molecular, lo cual tiene implicaciones directas en el pronóstico y en la toma de decisiones terapéuticas [2,3,4]. En la práctica clínica, las lesiones intracraneales con realce en anillo representan un verdadero desafío diagnóstico, especialmente en escenarios de urgencia y cuidados intensivos. Este patrón imagenológico no es específico y puede observarse en múltiples entidades, incluyendo abscesos cerebrales y tumores primarios o metastásicos [5,6,7]. La superposición de hallazgos clínicos y radiológicos entre estas condiciones aumenta el riesgo de interpretaciones erróneas. En este contexto, la distinción entre un proceso infeccioso y una neoplasia puede ser particularmente compleja, más aún cuando existen fenómenos poco comunes como la abscesificación tumoral [8,9,10,11]. Esta ambigüedad diagnóstica puede condicionar decisiones terapéuticas iniciales inadecuadas, retrasando el abordaje definitivo y afectando el pronóstico del paciente.
El presente caso ilustra una forma inusual de presentación de un astrocitoma difuso grado II, que simuló un absceso cerebral tanto clínica como radiológicamente, poniendo en evidencia los riesgos de asumir como definitivo lo aparentemente evidente. En la neurooncología moderna la imagen orienta, pero es la biología tumoral la que define el diagnóstico y el tratamiento; por ello, la confirmación histológica y los marcadores de biología molecular siguen siendo indispensables, especialmente en lesiones con comportamiento atípico. El objetivo de esta presentación es describir un caso de astrocitoma difuso grado II abscedado que simuló un absceso cerebral y, a partir de él, analizar las claves clínicas, radiológicas e histopatológicas que permiten evitar el anclaje diagnóstico y el cierre prematuro ante lesiones con realce en anillo.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Se trata de un paciente masculino de 54 años de edad, sin antecedentes patológicos personales conocidos, quien se encontraba en aparente buen estado de salud hasta el 02 de enero de 2026, cuando inicia un cuadro clínico caracterizado por cefalea hemicraneal derecha, de inicio insidioso, intensidad moderada (5/10 según escala visual análoga), sin irradiación ni factores claros de alivio o exacerbación.
Asociado a este cuadro, el paciente presentó mareos de tipo inespecífico, sin pérdida de la postura, sin compromiso del estado de conciencia ni síntomas vegetativos acompañantes. No se documentaron en ese momento náuseas, vómitos, fiebre ni crisis convulsivas.
Horas más tarde, en el mismo día de inicio, se evidencia empeoramiento clínico progresivo, con aparición de debilidad en el hemicuerpo izquierdo, inicialmente leve, pero de carácter evolutivo, lo que sugiere compromiso neurológico focal en instauración.
Durante los días subsiguientes, el paciente experimenta una evolución tórpida, con persistencia de la cefalea y progresión del déficit neurológico. Para el 07 de enero de 2026, refiere intensificación marcada de la cefalea, alcanzando una intensidad de 10/10 en la escala visual análoga, de características incapacitantes, acompañada de mayor compromiso motor del hemicuerpo izquierdo, evidenciándose un deterioro funcional significativo. Ante la progresión de los síntomas, acude al servicio de emergencias, donde se decide su ingreso hospitalario para estudio y manejo especializado.
EVOLUCIÓN CLÍNICA
En los días posteriores al ingreso, el paciente experimentó un empeoramiento progresivo del dolor hasta alcanzar intensidad máxima, acompañado de incremento del déficit motor. Esta evolución subaguda resultaba atípica para un evento cerebrovascular isquémico clásico, aunque inicialmente se consideró dentro del diagnóstico diferencial. La secuencia temporal de los hallazgos clínicos, diagnósticos y terapéuticos se resume en la Figura 1.
Figura 1. Cronología clínica del caso, desde el inicio de los síntomas hasta la confirmación histopatológica.
A su ingreso (día 7), la evaluación neurológica confirmó una hemiparesia izquierda de predominio braquial, dismetría y marcha atáxica, sin signos meníngeos. La neuroimagen reveló una lesión expansiva en la región fronto-temporo-parietal derecha, con edema perilesional significativo y efecto de masa (Figura 2). En estudios posteriores, la lesión mostró un patrón de realce en anillo. Este patrón, aunque clásicamente asociado a abscesos cerebrales, es inespecífico y puede observarse también en tumores primarios y metastásicos [5,6,7]. La resonancia magnética con secuencias de difusión suele ser útil en la diferenciación, ya que los abscesos típicamente muestran restricción marcada de la difusión por su contenido purulento; sin embargo, esta distinción no es absoluta y existen excepciones bien documentadas que pueden inducir a error [5,6,7].
Desde el punto de vista clínico, varios elementos orientaban hacia una etiología neoplásica más que infecciosa: la ausencia de fiebre, la falta de un síndrome infeccioso sistémico, el antecedente de tabaquismo, la evolución subaguda progresiva, el déficit neurológico en deterioro continuo y un edema infiltrativo extenso, más característico de gliomas que de abscesos cerebrales típicos. Por ello, el diagnóstico diferencial se mantuvo entre absceso cerebral, glioma con necrosis central y, en menor medida, metástasis y lesiones desmielinizantes.
El diagnóstico definitivo se estableció mediante el estudio de la pieza quirúrgica. El informe histopatológico describió una biopsia cerebral de localización parietal superior derecha, de aproximadamente 1,5 × 1,2 cm, focal y sin tratamiento prequirúrgico previo, con escaso porcentaje de necrosis; el tipo histológico correspondió a un astrocitoma de grado 2 según la clasificación de la OMS para tumores del SNC [2,3,4]. El estudio inmunohistoquímico mostró positividad para GFAP (marcador de tumores gliales) y negatividad para neurofilamento, sinaptofisina e IDH1, hallazgos que, junto con la morfología, respaldaron el diagnóstico de astrocitoma difuso grado II. Se recomendó completar el perfil molecular (mutaciones de IDH1/IDH2 y TP53, entre otros) con fines de confirmación, clasificación y orientación pronóstica y terapéutica. En conjunto, estos resultados redefinieron el enfoque diagnóstico, evidenciando que el componente infeccioso no constituía la patología primaria, sino un fenómeno de abscesificación sobre una neoplasia glial.
Figura 2. Presencia de imagen redondeada intra axial de acometimiento cortico subcortical en la topografía de la región-fronto-parieto temporal derecha, asociada a importante edema infiltrativo perilesional y determina efecto de masa como discreta desviación de la lineal medial contralateral y mide cerca de 2,3 x 4,6 x 2,9 cm respectivamente (CC x AP x TRA), asociada a foco en su interior de restricción a la difusión e hiposeñal en mapa de ADC, bien como a restos de hemosiderina en región periférica de la lesión que se caracteriza por hiposeñal franco en T2*y halo cerrado irregular grueso de realce por el medio de contraste.
Ante la persistencia del efecto de masa y la progresión clínica pese al manejo con glucocorticoides (indicados por el edema vasogénico) y antibioterapia empírica de amplio espectro —iniciada por la sospecha inicial de absceso, con cobertura para cocos gram positivos, bacilos gram negativos y anaerobios—, en el día 10 se decidió la intervención quirúrgica. La resección/biopsia se realizó en el día 14; durante el procedimiento se obtuvo material purulento, lo que inicialmente reforzó la sospecha de absceso, por lo que se decidió enviar la cápsula a estudio histopatológico, resultando determinante para el diagnóstico definitivo (Figuras 3 y 4). El paciente fue egresado en el día 24 con mejoría clínica.
Una vez confirmado el astrocitoma difuso grado II con componente abscedado, la decisión terapéutica consideró que, pese al grado histológico bajo, el comportamiento clínico agresivo, la presentación atípica y el riesgo de recaída justificaban tratarlo como un glioma de alto riesgo. La estratificación de riesgo en gliomas de bajo grado, respaldada por estudios como el RTOG 9802 [12], influye directamente en la elección entre observación, radioterapia o esquemas combinados de radioterapia más quimioterapia (temozolomida o PCV). En consecuencia, se indicó radioterapia seguida de temozolomida adyuvante, siguiendo principios similares a los del protocolo de Stupp [13], junto con seguimiento mediante resonancia magnética cerebral a los 3 meses postratamiento. Adicionalmente, se consideró fundamental completar el perfil molecular mediante secuenciación genómica (NGS) para una mejor clasificación, pronóstico y eventual orientación terapéutica personalizada. En el seguimiento, el paciente presentó una evolución favorable, pasando de un estado de incapacidad neurológica a una recuperación funcional completa, reintegrándose a sus actividades habituales.
Figura 3. Hallazgo intraoperatorio: obtención de material purulento durante la intervención (día 14).
Figura 4. Estudio histopatológico de la pieza quirúrgica, compatible con astrocitoma difuso grado II (GFAP positivo, IDH1 negativo).
DISCUSIÓN
Este caso pone en evidencia una de las situaciones más desafiantes de la práctica clínica: cuando lo que parece evidente, no lo es. Desde el inicio, la evolución temporal del cuadro —cefalea progresiva asociada a déficit neurológico focal— orientaba hacia una lesión ocupante de espacio. Sin embargo, el hallazgo de una lesión con realce en anillo redirigió el enfoque diagnóstico hacia una etiología infecciosa, específicamente un absceso cerebral, algo comprensible en el contexto clínico.
En la práctica diaria, este tipo de hallazgos suele generar una especie de “anclaje diagnóstico”, en el que la imagen termina pesando más que la evolución clínica. Es aquí donde este caso cobra valor: nos recuerda que la medicina no es lineal y que incluso los patrones clásicos pueden ser engañosos. La formación de abscesos intratumorales, aunque infrecuente, ha sido descrita tanto en gliomas de bajo grado como en glioblastomas [8,9,10,11], y constituye una de las principales trampas diagnósticas ante una lesión con realce en anillo.
Desde el punto de vista clínico, varios elementos debieron alertar sobre una posible etiología neoplásica: la ausencia de fiebre, la falta de síndrome infeccioso sistémico, la evolución subaguda progresiva, el déficit neurológico en deterioro continuo y la presencia de edema infiltrativo extenso, más característico de gliomas que de abscesos cerebrales típicos. Estos hallazgos refuerzan la importancia de integrar de forma crítica la clínica con la imagen, evitando el cierre prematuro del diagnóstico.
En el contexto de la neurooncología actual, la caracterización molecular se ha convertido en un pilar fundamental [2,3,4]. Estudios como el RTOG 9802 [12] han demostrado la importancia de la estratificación de riesgo en gliomas de bajo grado, influyendo directamente en la decisión terapéutica entre observación, radioterapia o esquemas combinados. En este paciente, a pesar de tratarse histológicamente de un astrocitoma grado II, el comportamiento clínico, la presentación atípica y el riesgo de recaída motivaron la decisión de tratarlo como un glioma de alto riesgo, indicándose temozolomida posterior a radioterapia y seguimiento imagenológico.
Entre las fortalezas de este caso destaca la documentación cronológica detallada de la evolución clínica, radiológica e histopatológica, así como la confirmación diagnóstica mediante estudio inmunohistoquímico, lo que permite ilustrar de forma didáctica una trampa diagnóstica poco frecuente. El seguimiento hasta la recuperación funcional completa aporta, además, información sobre el desenlace. Como limitaciones, se trata de un caso único, por lo que sus conclusiones no son generalizables; el perfil molecular completo (IDH, TP53, 1p/19q, NGS) quedó pendiente al momento del reporte, lo que restringe la clasificación integrada según la OMS 2021; y la naturaleza retrospectiva de la descripción implica que algunos datos paraclínicos y de neuroimagen avanzada (espectroscopia, perfusión) no estuvieron disponibles para reforzar la diferenciación inicial entre absceso y neoplasia. El reporte se estructuró siguiendo las recomendaciones de la guía CARE para reportes de caso [14].
CONCLUSIÓN
Este caso demuestra que en neurooncología la imagen puede orientar, pero la biología define. La primera impresión diagnóstica puede ser engañosa en la neurología clínica: no todo déficit neurológico focal es de origen vascular, no toda lesión con realce en anillo es infecciosa y no todo absceso cerebral representa una entidad primaria. La confirmación histopatológica sigue siendo el estándar definitivo en casos complejos.
Más allá del diagnóstico final, el valor de este caso radica en su enseñanza: la necesidad de integrar de forma constante la clínica, la evolución temporal y los hallazgos de imagen, evitando sesgos cognitivos como el anclaje o el cierre prematuro del diagnóstico. En medicina crítica, donde cada decisión tiene implicaciones importantes, mantener un pensamiento flexible y reevaluar continuamente las hipótesis diagnósticas puede marcar la diferencia. Asimismo, se resalta la importancia del abordaje multidisciplinario (neurología, neurocirugía, oncología y terapia intensiva) en la toma de decisiones complejas.
ASPECTOS ÉTICOS
Se obtuvo el consentimiento informado del paciente para la publicación de este caso y de las imágenes asociadas con fines académicos y científicos. Se preservó en todo momento la confidencialidad y el anonimato: se omitió cualquier dato de identificación personal y se retiraron de las imágenes y de los informes los nombres, números de expediente, fechas e instituciones que pudieran permitir la identificación del paciente. El manejo del caso se realizó conforme a los principios éticos de la Declaración de Helsinki y a las normativas institucionales vigentes. Los autores declaran no tener conflictos de interés.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS