*Médico especialista en neumología; **Médico especialista en cardiología, *** Médico especialista en patología; ****Médico especialista en radiología intervencionista; *****Médico residente de medicina interna. Clínica Universitaria Unión Médica Del Norte. Santiago De Los Caballeros, República Dominicana.
RESUMEN
El mesotelioma pleural maligno es una neoplasia infrecuente y agresiva, tradicionalmente asociada con la exposición al asbesto. Sin embargo, su aparición en pacientes sin exposición conocida plantea interrogantes sobre otros factores de riesgo subyacentes. Presentamos el caso de un paciente masculino de 61 años con antecedentes de VIH en tratamiento antirretroviral, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, sin historia de exposición ocupacional al asbesto. Acudió con disnea progresiva, fiebre y tos no productiva, inicialmente manejado como una exacerbación de EPOC con sospecha de neumonía. A pesar del tratamiento, persistió la sintomatología y los estudios imagenológicos evidenciaron derrame y engrosamiento pleural.
La toracocentesis reveló un líquido pleural exudativo con predominio linfocitario y citología negativa para malignidad. Posteriormente, la biopsia pleural confirmó el diagnóstico de mesotelioma epitelioide mediante inmunohistoquímica positiva para CK5/6. Este caso resalta la importancia de un abordaje integral en pacientes inmunocomprometidos con síntomas respiratorios persistentes, además de la necesidad de explorar factores etiológicos alternativos en mesoteliomas sin exposición identificable al asbesto.
Palabras Claves: mesotelioma, inmunocomprometido, derrame pleural, reporte de casos.
ABSTRACT
Malignant pleural mesothelioma is a rare and aggressive neoplasm traditionally associated with asbestos exposure. However, its occurrence in patients with no known exposure raises questions about other underlying risk factors. We present the case of a 61-year-old male patient with a history of HIV on antiretroviral therapy, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and heart failure with reduced ejection fraction, with no history of occupational asbestos exposure. He presented with progressive dyspnea, fever, and nonproductive cough, initially managed as a COPD exacerbation with suspected pneumonia. Despite treatment, symptoms persisted, and imaging studies showed pleural effusion and thickening.
Thoracentesis revealed exudative pleural fluid with a lymphocyte predominance and negative cytology for malignancy. A pleural biopsy subsequently confirmed the diagnosis of epithelioid mesothelioma with positive immunohistochemistry for CK5/6. This case highlights the importance of a comprehensive approach in immunocompromised patients with persistent respiratory symptoms, as well as the need to explore alternative etiologic factors in mesotheliomas without identifiable asbestos exposure.
Keywords: Mesothelioma, immunocompromised, pleural effusion, case report.
INTRODUCCIÓN
El mesotelioma pleural maligno (MPM) es una neoplasia rara y agresiva que se origina en las células mesoteliales que recubren la pleura, y su incidencia está estrechamente relacionada con la exposición al asbesto, aunque otros factores de riesgo, como la radioterapia previa o la inmunosupresión, también han sido identificados como predisponentes. Se estima que el MPM tiene una latencia prolongada, y su diagnóstico suele ser tardío, ya que los síntomas clínicos, como disnea, dolor torácico y tos, pueden confundirse con otras patologías respiratorias.1
El diagnóstico del mesotelioma pleural es complejo y debe basarse en un enfoque multidisciplinario, que incluya pruebas radiológicas, citológicas e histológicas. Las imágenes por tomografía computarizada (TC) son cruciales para la evaluación inicial y la detección de derrames pleurales, mientras que la biopsia pleural y los estudios inmunohistoquímicos son fundamentales para confirmar el diagnóstico.2 El diagnóstico diferencial incluye otras neoplasias malignas, como el adenocarcinoma metastásico, que puede tener un patrón similar en las imágenes y la citología, pero con resultados inmunohistoquímicos distintos.3
El MPM se ha observado con mayor frecuencia en personas expuestas a asbesto, pero se han documentado casos en pacientes inmunocomprometidos, como aquellos con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), sin una historia previa de exposición significativa al asbesto. En estos pacientes, el manejo se complica debido a la coexistencia de otras patologías y la necesidad de diferenciar entre infecciones oportunistas y neoplasias malignas.4 Aunque la incidencia de mesotelioma pleural en pacientes inmunocomprometidos es baja, es esencial mantener una alta sospecha clínica en este grupo, dado que los síntomas pueden ser sutiles y fácilmente atribuibles a otras causas.
Este artículo presenta el caso de un paciente masculino de 61 años con antecedentes de VIH, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e insuficiencia cardiaca, en quien el diagnóstico de mesotelioma pleural maligno fue confirmado mediante biopsia pleural tras un curso clínico de disnea progresiva y fiebre. A través de este caso, se pretende resaltar la importancia de un enfoque diagnóstico integral en pacientes inmunocomprometidos con factores de riesgo atípicos para mesotelioma pleural.
PRESENTACIÓN DE CASO
Se trata de paciente masculino de 61 años con antecedentes mórbidos de VIH bajo tratamiento antirretroviral en TARGA, con tiempo de diagnóstico no especificado, EPOC en tratamiento con un combinado de formoterol/budesonida y salbutamol/bromuro de ipratropio, e insuficiencia cardiaca con FEVI reducida al 38 % de 5 meses de diagnóstico, en tratamiento con sacubitril/valsartan 50 mg y dapagliflozina 10 mg. Presenta historia de ser fumador de más de 40 cigarrillos por más de 40 años, en abandono hace 3 años con un índice tabáquico de 80. Refiere que se encontraba estable dentro de su cuadro clínico, cuando de manera progresiva inicia con cuadro de disnea, a moderados esfuerzos, tos no productiva, fiebres no termometradas sin predominio de horario, la cual progresa a disnea con leves esfuerzos, mareos y palpitaciones en un lapso de tiempo de solo 15 días. Debido a esto, acude a consulta de neumología, donde tras valoración se decidió su ingreso a sala clínica para investigación.
Al examen físico, tórax asimétrico por pérdida de volumen y acúmulo de líquido en el espacio pleural izquierdo. Frémito táctil ausente y matidez en hemitórax izquierdo. Murmullo vesicular abolido en campo pulmonar izquierdo, con crepitantes secos de predominio basal derecho. Ruidos cardiacos regulares y rápidos. Choque de ápex en quinto espacio intercostal sobre línea medio clavicular izquierda. Signos vitales: TA 100/60 mmHg, FC 110 lpm, FR 21 rpm, SatO₂ 95% en aire ambiente.
Inicialmente ante la sospecha de un EPOC exacerbado por cuadro neumónico en un paciente inmunocomprometido, se inicia tratamiento con antibioterapia tipo levofloxacina, esteroides y nebulizaciones con salbutamol, formoterol y bromuro de ipratropio. Así como con su tratamiento para la falla cardiaca y el uso de diuréticos. Hemograma y reactantes de fase aguda normal, Tinción de gram donde se observa escasos epitelios, linfocitos, neutrófilos y moderados bacilos gram negativos.
Se realiza radiografía de tórax con hallazgos de neumonía parahiliar bilateral, derrame pleural izquierdo. TAC de tórax antes de la toracocentesis, se identifica un derrame pleural derecho masivo con atelectasia basal pasiva asociada (Imagen 1). Posteriormente, se evidencia un infiltrado intersticial difuso en el pulmón izquierdo, acompañado de atelectasias lineales subsegmentarias y un área de consolidación en el lóbulo inferior, sugiriendo una posible etiología infecciosa o una neoformación. Además, se observa un derrame pleural izquierdo loculado, con engrosamiento irregular de la pleura y estriación de la grasa mediastínica en el espacio prevascular (Imágenes 2 y 3).
Ecocardiograma transtorácico con ventrículo izquierdo no dilatado, FEVI conservada (52%), sin alteraciones segmentarias. Ventrículo derecho de tamaño normal, función sistólica en límite inferior. Sin valvulopatías. Baja probabilidad de hipertensión pulmonar con PSAP estimada en 29 mmHg. Vena cava inferior dilatada (21 mm) con colapso reducido (<50%).
Imagen 1. (previo a toracocentesis), Tomografía computarizada de tórax con derrame pleural derecho masivo con atelectasia basal pasiva asociada.
Imagen 2 y 3. (pos-toracocentesis), Tomografía computarizada de tórax.
A pesar del tratamiento inicial y la mejora de la función cardiaca, el paciente no presentó mejoría clínica al tercer día de ingreso. Ante esta situación, se decidió realizar una toracocentesis. Durante el procedimiento, se drenó parte del líquido pleural, y las muestras fueron enviadas para análisis citológico y citoquímico, así como un cultivo de esputo, los cuales resultaron negativos para el crecimiento bacteriano. El análisis del líquido pleural (ver tabla 1) mostró características de exudado (proteínas >3 g/dl y LDH elevada) con predominio de linfocitos, lo que inicialmente levantó la sospecha de tuberculosis pleural, neoplasias o procesos inflamatorios crónicos. No obstante, en la biopsia se reconoce una proliferación epitelial atípica que crece formando sábanas con células que son de citoplasma amplio de eosinófilo con núcleos pleomorfos de cromatina granular y nucleolo evidente, con algunas figuras de mitosis, infiltrado inflamatorio linfocitario. Focalmente se reconoce pulmón con estructuras alveolares atrapadas por estroma fibroso, lo que confirmó el diagnóstico de cilindros de pared torácica con infiltración por mesotelioma.
Tabla 1. Resultados del líquido pleural.
Parámetro
Resultado
Valor normal
Color
Amarillo
Claro o ligeramente amarillo
Aspecto
Turbio
Claro
pH
8.0
7.60 — 7.64
Densidad
1.015
1.010 — 1.025
Glucosa
83 mg/dL
>60 mg/dL
Proteína
4.3 g/dL
<2.5 g/dL
LDH
658 U/L
<200 U/L
Celularidad
60/mm3
<1000 células/mm³
Neutrófilos
5 %
Linfocitos
95 %
La biopsia revela una proliferación de células con citoplasma eosinófilo y núcleos pleomórficos, dispuestas en nidos, trabéculas y áreas papilares dentro de un estroma laxo, hallazgos sugestivos de una neoplasia de origen mesotelial. El estudio histopatológico con tinción de hematoxilina y eosina (H&E) (ver imagen 5 y 6) muestra células tumorales con características compatibles con mesotelioma maligno. Para confirmar el diagnóstico, se realizó inmunohistoquímica con anticuerpos contra queratina 5/6 (CK5/6) (ver imagen 7), obteniéndose una tinción citoplasmática marrón intensa en las células tumorales. Esta positividad es altamente sugestiva de un mesotelioma epitelioide, dado que CK5/6 es un marcador característico de células mesoteliales.
Imagen 5. Se observa un patrón de células con núcleos atípicos, pleomorfismo celular y abundante citoplasma. Estas características pueden corresponder a un mesotelioma sarcomatoide, donde las células tienen un patrón fusocelular y se disponen en un estroma mixoide.
Imagen 6. Muestra tejido mesotelial con áreas sólidas de proliferación celular, rodeadas de estroma laxo. Esto es característico de biopsias de mesotelioma, donde se observan nidos o estructuras papilares de células malignas.
Imagen 7. Se observa una tinción marrón intensa en el citoplasma de las células tumorales, lo que es consistente con la expresión de CK5/6.
DISCUSIÓN
El presente caso pone de manifiesto la complejidad diagnóstica del mesotelioma pleural maligno (MPM) en pacientes inmunocomprometidos, particularmente en aquellos con infección por VIH. A diferencia de los casos clásicamente asociados con exposición ocupacional al asbesto, en este paciente no se documentó una historia laboral de riesgo, sugiriendo que otros factores, como la inflamación crónica y la inmunosupresión, podrían contribuir al desarrollo de la enfermedad.
La evolución clínica del paciente con disnea progresiva, fiebre y tos no productiva generó inicialmente una sospecha de exacerbación de EPOC o una infección respiratoria. Sin embargo, la falta de mejoría con tratamiento antibiótico y la persistencia de un derrame pleural masivo obligaron a considerar diagnósticos alternativos, como tuberculosis pleural, linfoma o neoplasias pleurales primarias y metastásicas. El estudio citoquímico del líquido pleural fue clave para la orientación diagnóstica, al evidenciar un exudado linfocítico con niveles elevados de LDH.
La biopsia pleural por aguja fue determinante para el diagnóstico definitivo, revelando la proliferación de células mesoteliales malignas con positividad para CK5/6, hallazgo característico del MPM epitelioide. Si bien el asbesto es el principal agente etiopatogénico del mesotelioma, en este caso, la asociación con VIH podría sugerir un mecanismo alternativo. Estudios previos han postulado que la inmunosupresión crónica podría predisponer a la carcinogénesis pleural al reducir la vigilancia inmunitaria contra células transformadas y favorecer procesos inflamatorios crónicos que estimulan la proliferación celular aberrante. Además, el estrés oxidativo inducido por el tabaquismo en un paciente con EPOC podría haber contribuido a la oncogénesis.5
El abordaje terapéutico del MPM en pacientes con VIH plantea retos adicionales. Clásicamente, el tratamiento involucra una combinación de quimioterapia basada en pemetrexed y platinos, con opción de cirugía en casos seleccionados. No obstante, en pacientes inmunocomprometidos, la toxicidad hematológica y las interacciones farmacológicas con antirretrovirales deben ser cuidadosamente evaluadas.6 Además, la posibilidad de infecciones oportunistas puede limitar las opciones terapéuticas y afectar el pronóstico.
CONCLUSIONES
Este caso subraya la importancia de mantener una alta sospecha diagnóstica de mesotelioma pleural maligno en pacientes con VIH y derrame pleural de etiología no aclarada, incluso en ausencia de exposición al asbesto. Un enfoque multidisciplinario, que integre estudios de imagen, citología y marcadores inmunohistoquímicos, es fundamental para un diagnóstico y tratamiento oportunos.
Cagle PT, Churg A. Diagnosis of mesothelioma: Pathology and immunohistochemistry. Cancer J. 2019;25(2):109-117. doi:
10.1097/PPO.0000000000000402.
Gottfried M, Zisman DA, Batra R. Differentiating malignant pleural mesothelioma from adenocarcinoma: Role of immunohistochemistry. Chest. 2018;153(1):189-197. doi:
10.1016/j.chest.2017.09.020.
Baris D, Olsson A. Mesothelioma in immunocompromised individuals: A review of the literature. J Thorac Oncol. 2018;13(6):826-836. doi:
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González-Moreno, J. D., & García-Alfonso, P. (2015). Aspectos diagnósticos y terapéuticos en el mesotelioma pleural maligno. Revista Médica Clínica Las Condes, 26(4), 448–455.
González-Moreno, J. D., & García-Alfonso, P. (2015). Aspectos diagnósticos y terapéuticos en el mesotelioma pleural maligno. Revista Médica Clínica Las Condes, 26(4), 448–4
MESOTELIOMA PLEURAL EN PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO: UN DESAFÍO MÁS ALLÁ DEL ASBESTO
PLEURAL MESOTHELIOMA IN IMMUNOCOMPROMISED PATIENTS: A CHALLENGE BEYOND ASBESTOS
*Taveras-Santos, Esther. ORCID:0000-0002-3321-0077. [email protected]; **Marte- Arias, Sarah. ORCID: 0000-0002-2992-5360. [email protected]; **Rivera, Daniel Alejandro. ORCID: 0009-0001-1442-0968. [email protected]; *** Conchita-Robledo, Maria. ORCID: 0009-0007-5756-2465. [email protected]; ****Fortuna-Flaquer, Alexis ORCID: *****García, Hugo. ORCID: 0009-0001-3077-5910. [email protected]; *****Gomez, Dolly. ORCID: 0009-0009-7472-6377. [email protected]; *****Vargas,Victoria. ORCID: 0009-0005-1357-0509. [email protected]; *****Dra. N. Rodriguez ORCID:0009-0004-9224-4041. [email protected]
*Médico especialista en neumología; **Médico especialista en cardiología, *** Médico especialista en patología; ****Médico especialista en radiología intervencionista; *****Médico residente de medicina interna. Clínica Universitaria Unión Médica Del Norte. Santiago De Los Caballeros, República Dominicana.
RESUMEN
El mesotelioma pleural maligno es una neoplasia infrecuente y agresiva, tradicionalmente asociada con la exposición al asbesto. Sin embargo, su aparición en pacientes sin exposición conocida plantea interrogantes sobre otros factores de riesgo subyacentes. Presentamos el caso de un paciente masculino de 61 años con antecedentes de VIH en tratamiento antirretroviral, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, sin historia de exposición ocupacional al asbesto. Acudió con disnea progresiva, fiebre y tos no productiva, inicialmente manejado como una exacerbación de EPOC con sospecha de neumonía. A pesar del tratamiento, persistió la sintomatología y los estudios imagenológicos evidenciaron derrame y engrosamiento pleural.
La toracocentesis reveló un líquido pleural exudativo con predominio linfocitario y citología negativa para malignidad. Posteriormente, la biopsia pleural confirmó el diagnóstico de mesotelioma epitelioide mediante inmunohistoquímica positiva para CK5/6. Este caso resalta la importancia de un abordaje integral en pacientes inmunocomprometidos con síntomas respiratorios persistentes, además de la necesidad de explorar factores etiológicos alternativos en mesoteliomas sin exposición identificable al asbesto.
Palabras Claves: mesotelioma, inmunocomprometido, derrame pleural, reporte de casos.
ABSTRACT
Malignant pleural mesothelioma is a rare and aggressive neoplasm traditionally associated with asbestos exposure. However, its occurrence in patients with no known exposure raises questions about other underlying risk factors. We present the case of a 61-year-old male patient with a history of HIV on antiretroviral therapy, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and heart failure with reduced ejection fraction, with no history of occupational asbestos exposure. He presented with progressive dyspnea, fever, and nonproductive cough, initially managed as a COPD exacerbation with suspected pneumonia. Despite treatment, symptoms persisted, and imaging studies showed pleural effusion and thickening.
Thoracentesis revealed exudative pleural fluid with a lymphocyte predominance and negative cytology for malignancy. A pleural biopsy subsequently confirmed the diagnosis of epithelioid mesothelioma with positive immunohistochemistry for CK5/6. This case highlights the importance of a comprehensive approach in immunocompromised patients with persistent respiratory symptoms, as well as the need to explore alternative etiologic factors in mesotheliomas without identifiable asbestos exposure.
Keywords: Mesothelioma, immunocompromised, pleural effusion, case report.
INTRODUCCIÓN
El mesotelioma pleural maligno (MPM) es una neoplasia rara y agresiva que se origina en las células mesoteliales que recubren la pleura, y su incidencia está estrechamente relacionada con la exposición al asbesto, aunque otros factores de riesgo, como la radioterapia previa o la inmunosupresión, también han sido identificados como predisponentes. Se estima que el MPM tiene una latencia prolongada, y su diagnóstico suele ser tardío, ya que los síntomas clínicos, como disnea, dolor torácico y tos, pueden confundirse con otras patologías respiratorias.1
El diagnóstico del mesotelioma pleural es complejo y debe basarse en un enfoque multidisciplinario, que incluya pruebas radiológicas, citológicas e histológicas. Las imágenes por tomografía computarizada (TC) son cruciales para la evaluación inicial y la detección de derrames pleurales, mientras que la biopsia pleural y los estudios inmunohistoquímicos son fundamentales para confirmar el diagnóstico.2 El diagnóstico diferencial incluye otras neoplasias malignas, como el adenocarcinoma metastásico, que puede tener un patrón similar en las imágenes y la citología, pero con resultados inmunohistoquímicos distintos.3
El MPM se ha observado con mayor frecuencia en personas expuestas a asbesto, pero se han documentado casos en pacientes inmunocomprometidos, como aquellos con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), sin una historia previa de exposición significativa al asbesto. En estos pacientes, el manejo se complica debido a la coexistencia de otras patologías y la necesidad de diferenciar entre infecciones oportunistas y neoplasias malignas.4 Aunque la incidencia de mesotelioma pleural en pacientes inmunocomprometidos es baja, es esencial mantener una alta sospecha clínica en este grupo, dado que los síntomas pueden ser sutiles y fácilmente atribuibles a otras causas.
Este artículo presenta el caso de un paciente masculino de 61 años con antecedentes de VIH, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e insuficiencia cardiaca, en quien el diagnóstico de mesotelioma pleural maligno fue confirmado mediante biopsia pleural tras un curso clínico de disnea progresiva y fiebre. A través de este caso, se pretende resaltar la importancia de un enfoque diagnóstico integral en pacientes inmunocomprometidos con factores de riesgo atípicos para mesotelioma pleural.
PRESENTACIÓN DE CASO
Se trata de paciente masculino de 61 años con antecedentes mórbidos de VIH bajo tratamiento antirretroviral en TARGA, con tiempo de diagnóstico no especificado, EPOC en tratamiento con un combinado de formoterol/budesonida y salbutamol/bromuro de ipratropio, e insuficiencia cardiaca con FEVI reducida al 38 % de 5 meses de diagnóstico, en tratamiento con sacubitril/valsartan 50 mg y dapagliflozina 10 mg. Presenta historia de ser fumador de más de 40 cigarrillos por más de 40 años, en abandono hace 3 años con un índice tabáquico de 80. Refiere que se encontraba estable dentro de su cuadro clínico, cuando de manera progresiva inicia con cuadro de disnea, a moderados esfuerzos, tos no productiva, fiebres no termometradas sin predominio de horario, la cual progresa a disnea con leves esfuerzos, mareos y palpitaciones en un lapso de tiempo de solo 15 días. Debido a esto, acude a consulta de neumología, donde tras valoración se decidió su ingreso a sala clínica para investigación.
Al examen físico, tórax asimétrico por pérdida de volumen y acúmulo de líquido en el espacio pleural izquierdo. Frémito táctil ausente y matidez en hemitórax izquierdo. Murmullo vesicular abolido en campo pulmonar izquierdo, con crepitantes secos de predominio basal derecho. Ruidos cardiacos regulares y rápidos. Choque de ápex en quinto espacio intercostal sobre línea medio clavicular izquierda. Signos vitales: TA 100/60 mmHg, FC 110 lpm, FR 21 rpm, SatO₂ 95% en aire ambiente.
Inicialmente ante la sospecha de un EPOC exacerbado por cuadro neumónico en un paciente inmunocomprometido, se inicia tratamiento con antibioterapia tipo levofloxacina, esteroides y nebulizaciones con salbutamol, formoterol y bromuro de ipratropio. Así como con su tratamiento para la falla cardiaca y el uso de diuréticos. Hemograma y reactantes de fase aguda normal, Tinción de gram donde se observa escasos epitelios, linfocitos, neutrófilos y moderados bacilos gram negativos.
Se realiza radiografía de tórax con hallazgos de neumonía parahiliar bilateral, derrame pleural izquierdo. TAC de tórax antes de la toracocentesis, se identifica un derrame pleural derecho masivo con atelectasia basal pasiva asociada (Imagen 1). Posteriormente, se evidencia un infiltrado intersticial difuso en el pulmón izquierdo, acompañado de atelectasias lineales subsegmentarias y un área de consolidación en el lóbulo inferior, sugiriendo una posible etiología infecciosa o una neoformación. Además, se observa un derrame pleural izquierdo loculado, con engrosamiento irregular de la pleura y estriación de la grasa mediastínica en el espacio prevascular (Imágenes 2 y 3).
Ecocardiograma transtorácico con ventrículo izquierdo no dilatado, FEVI conservada (52%), sin alteraciones segmentarias. Ventrículo derecho de tamaño normal, función sistólica en límite inferior. Sin valvulopatías. Baja probabilidad de hipertensión pulmonar con PSAP estimada en 29 mmHg. Vena cava inferior dilatada (21 mm) con colapso reducido (<50%).
Imagen 1. (previo a toracocentesis), Tomografía computarizada de tórax con derrame pleural derecho masivo con atelectasia basal pasiva asociada.
Imagen 2 y 3. (pos-toracocentesis), Tomografía computarizada de tórax.
A pesar del tratamiento inicial y la mejora de la función cardiaca, el paciente no presentó mejoría clínica al tercer día de ingreso. Ante esta situación, se decidió realizar una toracocentesis. Durante el procedimiento, se drenó parte del líquido pleural, y las muestras fueron enviadas para análisis citológico y citoquímico, así como un cultivo de esputo, los cuales resultaron negativos para el crecimiento bacteriano. El análisis del líquido pleural (ver tabla 1) mostró características de exudado (proteínas >3 g/dl y LDH elevada) con predominio de linfocitos, lo que inicialmente levantó la sospecha de tuberculosis pleural, neoplasias o procesos inflamatorios crónicos. No obstante, en la biopsia se reconoce una proliferación epitelial atípica que crece formando sábanas con células que son de citoplasma amplio de eosinófilo con núcleos pleomorfos de cromatina granular y nucleolo evidente, con algunas figuras de mitosis, infiltrado inflamatorio linfocitario. Focalmente se reconoce pulmón con estructuras alveolares atrapadas por estroma fibroso, lo que confirmó el diagnóstico de cilindros de pared torácica con infiltración por mesotelioma.
Tabla 1. Resultados del líquido pleural.
La biopsia revela una proliferación de células con citoplasma eosinófilo y núcleos pleomórficos, dispuestas en nidos, trabéculas y áreas papilares dentro de un estroma laxo, hallazgos sugestivos de una neoplasia de origen mesotelial. El estudio histopatológico con tinción de hematoxilina y eosina (H&E) (ver imagen 5 y 6) muestra células tumorales con características compatibles con mesotelioma maligno. Para confirmar el diagnóstico, se realizó inmunohistoquímica con anticuerpos contra queratina 5/6 (CK5/6) (ver imagen 7), obteniéndose una tinción citoplasmática marrón intensa en las células tumorales. Esta positividad es altamente sugestiva de un mesotelioma epitelioide, dado que CK5/6 es un marcador característico de células mesoteliales.
Imagen 5. Se observa un patrón de células con núcleos atípicos, pleomorfismo celular y abundante citoplasma. Estas características pueden corresponder a un mesotelioma sarcomatoide, donde las células tienen un patrón fusocelular y se disponen en un estroma mixoide.
Imagen 6. Muestra tejido mesotelial con áreas sólidas de proliferación celular, rodeadas de estroma laxo. Esto es característico de biopsias de mesotelioma, donde se observan nidos o estructuras papilares de células malignas.
Imagen 7. Se observa una tinción marrón intensa en el citoplasma de las células tumorales, lo que es consistente con la expresión de CK5/6.
DISCUSIÓN
El presente caso pone de manifiesto la complejidad diagnóstica del mesotelioma pleural maligno (MPM) en pacientes inmunocomprometidos, particularmente en aquellos con infección por VIH. A diferencia de los casos clásicamente asociados con exposición ocupacional al asbesto, en este paciente no se documentó una historia laboral de riesgo, sugiriendo que otros factores, como la inflamación crónica y la inmunosupresión, podrían contribuir al desarrollo de la enfermedad.
La evolución clínica del paciente con disnea progresiva, fiebre y tos no productiva generó inicialmente una sospecha de exacerbación de EPOC o una infección respiratoria. Sin embargo, la falta de mejoría con tratamiento antibiótico y la persistencia de un derrame pleural masivo obligaron a considerar diagnósticos alternativos, como tuberculosis pleural, linfoma o neoplasias pleurales primarias y metastásicas. El estudio citoquímico del líquido pleural fue clave para la orientación diagnóstica, al evidenciar un exudado linfocítico con niveles elevados de LDH.
La biopsia pleural por aguja fue determinante para el diagnóstico definitivo, revelando la proliferación de células mesoteliales malignas con positividad para CK5/6, hallazgo característico del MPM epitelioide. Si bien el asbesto es el principal agente etiopatogénico del mesotelioma, en este caso, la asociación con VIH podría sugerir un mecanismo alternativo. Estudios previos han postulado que la inmunosupresión crónica podría predisponer a la carcinogénesis pleural al reducir la vigilancia inmunitaria contra células transformadas y favorecer procesos inflamatorios crónicos que estimulan la proliferación celular aberrante. Además, el estrés oxidativo inducido por el tabaquismo en un paciente con EPOC podría haber contribuido a la oncogénesis.5
El abordaje terapéutico del MPM en pacientes con VIH plantea retos adicionales. Clásicamente, el tratamiento involucra una combinación de quimioterapia basada en pemetrexed y platinos, con opción de cirugía en casos seleccionados. No obstante, en pacientes inmunocomprometidos, la toxicidad hematológica y las interacciones farmacológicas con antirretrovirales deben ser cuidadosamente evaluadas.6 Además, la posibilidad de infecciones oportunistas puede limitar las opciones terapéuticas y afectar el pronóstico.
CONCLUSIONES
Este caso subraya la importancia de mantener una alta sospecha diagnóstica de mesotelioma pleural maligno en pacientes con VIH y derrame pleural de etiología no aclarada, incluso en ausencia de exposición al asbesto. Un enfoque multidisciplinario, que integre estudios de imagen, citología y marcadores inmunohistoquímicos, es fundamental para un diagnóstico y tratamiento oportunos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
10.1097/PPO.0000000000000402.
10.1016/j.chest.2017.09.020.
10.1016/j.jtho.2018.03.020.
https://doi.org/10.1200/JCO.2017.71.2213.